NEPRIECHODNOSŤ TENKÉHO ČREVA
Nepriechodnosť tenkého čreva (ileus) stále patrí k najťažším „diagnostickým orieškom“ v živote chirurga s ohľadom na správnu diagnózu, optimálne plánovanie terapie a správnu liečbu. Konečné rozhodnutie o terapii je determinované pacientovou anamnézou, fyzikálnym vyšetrením a zohľadnením možných komplikácií. Etiológia nepriechodnosti tenkého čreva Príčiny nepriechodnosti tenkého čreva môžu byť rozdelené do troch kategórii:
Diagnostika nepriechodnosti tenkého čreva K hlavným príznakom črevnej obštrukcie patria kŕčovité bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, nafúknutie brucha ,zástava vetrov a stolice. Tieto príznaky sa môžu líšiť v závislosti od miesta a trvania nepriechodnosti čreva. Typické kŕčovité bolesti brucha spojené s črevnou nepriechodnosťou sa opakujú v 4 – 5 min intervaloch. Zvracanie je častejšie u vyšších blokov tenkého čreva, a môže byť jediným symptómom u pacientov s vysokou črevnou nepriechodnosťou. Distálnejšie lokalizované nepriechodnosti čreva sú spojené skôr s kŕčovitými bolesťami ako so zvracaním. Pri progresii nepriechodnosti dochádza k nafúknutiu brucha v dôsledku rozšírenia črevných kľučiek. V neskorších štádiách dochádza k zástave vetrov a stolice. Anamnestický údaj hnačiek, môže byť prítomný hlavne v počiatočných štádiách, kedy sú aj známky zvýšenej peristaltiky pri snahe organizmu prekonať prekážku. Dôležitý je charakter zvratkov, ktorý sa mení v závislosti na dĺžke trvania nepriechodnosti a jej lokalizácie. Pri klinickom vyšetrení u pacientov s črevnou nepriechodnosťou je obyčajne prítomná tachykardia, v dôsledku dehydratácie. V prípade horúčok treba myslieť na zaškrtenie čreva (stranguláciu). Brucho je nafúknuté, intenzita distenzie je v závislosti od miesta bloku tenkého čreva. Všímame si jazvy po predošlých operáciách. V úvodných štádiách nepriechodnosti býva prítomná hyperperistaltika, v neskorších štádiách sú pohyby čriev minimálne počuteľné, alebo nie sú prítomné vôbec. Môže byť prítomná palpačná citlivosť brucha s prítomnou alebo neprítomnou rezistenciou. Dôležité je vyšetriť predispozičné miesta na výskyt prietrží. Súčasťou fyzikálneho vyšetrenia je aj vyšetrenie cez konečník. Zobrazovacie metódy. Diagnóza črevnej obštrukcie je väčšinou zrejmá už po odobratí anamnézy a fyzikálnom vyšetrení pacienta. Na spresnenie miesta nepriechodnosti a potvrdenie predpokladanej diagnózy je dobré realizovať natívny RTG snímok brucha v stoji. Asi v 60 % je táto zobrazovacia metóda dostatočná. Charakteristické nálezy na natívnom RTG brucha sú hladinky a rozšírené kľučky tenkého čreva. V prípade nejednoznačných nálezov na natívnom RTG snímku brucha je možné použiť ďalšie zobrazovacie metódy na spresnenie diagnostiky. Metódou voľby zostáva Computer tomography (CT), vyšetrenie brucha s kontrastom. CT vyšetrenie je obzvlášť citlivé k diagnostike úplných alebo vysokých nepriechodností tenkého čreva a na určovanie miesta a príčiny obštrukcie. CT vyšetrenie je menej citlivé pri pacientoch s čiastočnou obštrukciou tenkého čreva. U pacientov s opakovanými atakmi nepriechodnosti tenkého čreva, alebo minimálnou nepriechodnosťou môžeme použiť pasáž gastrointestinálnym traktom kontrastnou látkou na presnejšie definovanie zodpovedného segmentu čreva, prípadne stupeň obštrukcie. Ultrazvukové vyšetrenie využívame zvlášť u tehotných pacientiek, kde musíme zvažovať riziko vystavenia pacientky RTG žiareniu. Magnetická rezonancia (MRI) sa nezdá byť lepšou diagnostickou metódou ako CT vyšetrenie. Liečba nepriechodnosti tenkého čreva Konzervatívna terapia Pri nepriechodnosti tenkého čreva zahŕňa náhradu objemu a substitúciu minerálov, pretože pacienti zvyčajne trpia dehydratáciou a rozvratom vnútorného prostredia. Ideálnymi roztokmi na objemovú náhradu sú izotonické roztoky chloridu sodného, ako sú napr. Ringer laktát. Na sledovanie diurézy je potrebné zaviesť močový katéter. V prípade nutnosti masívnej náhrady tekutín je dobré zaviesť centrálny venózny katéter. Monitoruje sa vnútorné prostredie. Antibiotiká sú podávané väčšinou profylakticky pred chirurgickou liečbou. Okrem objemovej náhrady je dôležitá aj dekompresia gastrointestinálneho traktu pomocou nazogastrickej sondy (NGS). Pri čiastočných nepriechodnostiach tenkého čreva a nehoršiacom sa klinickom stave pacienta sa 60 – 85 % pacientov obíde bez chirurgickej liečby. Chirurgická liečba 
Obr. 1 Dilatácia tenkého čreva pri črevnej nepriechodnosti Všeobecne platí, že pacient s kompletnou nepriechodnosťou tenkého čreva vyžaduje operatívny zásah (obr. 1). U pacientov s nepriechodnosťou tenkého čreva pre zrasty, by mali byť urobené uvoľnenia zrastov (adhesiolisis), obzvlášť treba byť opatrný pri manipulácii s črevom, aby sme predišli zbytočnému poškodeniu črevnej steny. V prípade nepriechodnosti na podklade prietrže, je odstránené tenké črevo z prietrže, skontroluje sa jeho vitalita a zrekonštruuje sa prietrž. Riešenie nepriechodností u pacientov s anamnézou nádorového ochorenia môže byť problematické, a je dôležité zvážiť rozsah zákroku, a jeho benefit pre pacienta. Pri ireverzibilnom poškodení určitého úseku čreva tento úsek je resekovaný a kontinuita tenkého čreva je obnovená našitím anastomózy. |
