MALÍGNE NÁDORY TENKÉHO ČREVA
Medzi najčastejšie malígne nádory tenkého čreva patria adenokarcinómy, karcinoidy, zhubné GIST-y a lymfómy. Vzhľadom na rozdiely v klinických prejavoch diagnostika a liečba karcinoidu je v osobitnej podkapitole. Klinické prejavy Na rozdiel od benígnych lézií, zhubné nádory majú takmer vždy klinické príznaky. Medzi najčastejšie prejavy patrí bolesť a strata hmotnosti. Črevná nepriechodnosť sa vyskytuje iba u 15 – 35 % pacientov, a zvyčajne súvisí s prerastaním malignity do okolia a zrastami. Pri nadmernej produkcii hlienu malígnym tumorom môže dôjsť k tenesmom a hnačkám. Krvácanie do gastrointestinálneho traktu môže byť prítomné vo forme okultného krvácania, melény alebo hematochézie, častejšie prítomné pri leiomyosarkómoch. Hmatateľná masa je prítomná asi u 10 – 20% pacientov a perforácia asi u 10 % pacientov zvyčajne ako sekundárny prejav lymfómov a sarkómov. Najčastejšie malígne nádory Adenokarcinómy tvoria asi 50 % všetkých malígnych nádorov tenkého čreva. Najvyšší výskyt je v siedmej dekáde života, častejšie u mužov. Lokalizované sú vo väčšine prípadov v dvanástniku a proximálnom lačníku (obr. 2). Pri asociácii adenokarcinómu s Crohnovou chorobou je ich najčastejšia lokalizácia v bedrovníku, až 70 %. Nádory dvanástnika majú tendenciu sa prezentovať o niečo skôr, ako v distálnom čreve, typické sú prejavy žltačky a chronické krvácanie. Pri lokalizácii tumorov v lačníku a bedrovníku sú príznaky nešpecifické zahŕňajúce bolesť a stratu hmotnosti. Prítomná môže byť črevná nepriechodnosť a chronické krvácanie do gastrointestinálneho traktu. Perforácie sa vyskytujú raritne. Prežívanie pacientov je závislé na štádiu ochorenia v čase diagnózy. Nanešťastie diagnóza je často stanovená oneskorene vzhľadom na nešpecifické prejavy a relatívnu zriedkavosť výskytu týchto nádorov.  Obr. 2 Adenokarcinóm lačníka Malígne GIST-y, ktoré vznikajú z mezenchymálnych tkanív tvoria asi 20 % zhubných nádorov v tenkom čreve. Tieto nádory sú častejšie lokalizované v lačníku a bedrovníku s maximom výskytu v piatej až šiestej dekáde života. Malígne GIST-y sú v čase diagnózy v 80 % väčšie ako 5 cm a prerastajú mimo črevný lúmen do okolia. Najčastejšie indikácie k operácii sú krvácanie a obštrukcie GIT-u. Typický GIST infiltruje lokálne a deštruuje okolité tkanivo, krvnou cestou metastázuje obvykle do pečene, pľúc a kostí. Lymfatické metastázy sú neobvyklé. Malígne lymfómy sa vyskytujú v tenkom čreve primárne alebo ako prejav systémového ochorenia. Primárne gastrointestinálne lymfómy predstavujú asi 5 % všetkých lymfómov, z ktorých približne jedna tretina sa vyskytujú v tenkom čreve. U dospelých predstavujú 7 % až 25 % všetkých zhubných nádorov tenkého čreva. U detí mladších ako 10 rokov sú to najčastejšie nádory tenkého čreva. Najbežnejší výskyt je v bedrovníku vzhľadom na najväčšiu koncentráciu lymfatického tkaniva. Zvýšené riziko pre rozvoj primárnych lymfómov tenkého čreva bolo hlásené u pacientov s celiakiou a stavmi imunodeficiencie (napr. AIDS). Medzi príznaky lymfómov tenkého čreva patrí bolesť, strata hmotnosti, nevoľnosť, vracanie a zmeny vo vyprázdňovaní. Perforácie sa môžu objaviť až u 25% pacientov. Horúčky sa nevyskytujú. Liečba nádorov tenkého čreva Liečba adenokarcinómu a lymfómov tenkého čreva je chirurgická, čo spočíva v širokej resekcii postihnutého úseku vrátane regionálnych lymfatických uzlín. Niekedy to vyžaduje aj rozsiahle resekcie. V mnohých prípadoch radikálna resekcia nie je možná, napriek tomu by mala byť vykonaná aspoň paliatívna resekcia, aby sa predišlo neskorším komplikáciám krvácaniu, črevnej nepriechodnosti a perforácii. Ak nie je možné uskutočniť ani paliatívnu resekciu je dobré urobiť obchádzku postihnutého miesta (bypass), čo môže zmierniť príznaky ochorenia. V prípade GIST postačuje segmentálna resekcia čreva bez nutnosti robiť rozsiahlu resekciu lymfatických uzlín. V prípade lokálneho prerastania tumoru do okolitých orgánov, alebo metastáz najlepšie výsledky prináša resekcia nádoru aj s metastázami, alebo orgánom postihnutým infiltráciou. Adjuvantná rádioterapia a chemoterapia má minimálny význam pri liečbe pacientov s adenokarcinómom tenkého čreva, naproti tomu u pacientov s lymfómami spolu s chirurgickou liečbou prináša najlepšie výsledky. Prognóza nádorov tenkého čreva Iba u polovice pacientov s malígnymi nádormi tenkého čreva je možné uskutočniť kuratívnu resekciu v čase diagnózy. Jedna tretina pacientov už má vzdialené metastázy pri primárnej operácii. Prežívanie po chirurgickej liečbe pri malígnych nádoroch tenkého čreva je iba 25 %. Adenokarcinóm má najhoršiu prognózu s päťročným prežívaním od 15 % do 20 %. U GIST-ov je prežívanie variabilné od 7 % do 56 %. |
