APENDICITÍDA
Pojmom apendicitída označujeme bakteriálny zápal červovitého výbežku slepého čreva. Zápal vyvolávajú baktérie, ktoré sú fyziologickou súčasťou hrubého čreva. Etiológia apendicitídy Predpokladanou príčinou vzniku akútneho zápalu červovitého výbežku je obštrukcia jeho lumenu. Najčastejšie obštrukciu spôsobuje koprolit, ale môže byť upchatý aj nestrávenými zvyškami rastlinného pôvodu, alebo semiačkami, hyperpláziou lymfatického tkaniva a nádorom. Pri obštrukcii dochádza k pomnoženiu baktérií, ktoré stimulujú produkciu hlienu. Stena apendixu opuchne a zvýšením tlaku vo vnútri apendixu dochádza k šíreniu viscerálnej bolesti do okolia pupku. Vplyvom distenzie dochádza k poruche cirkulácie a odtoku lymfy, čo vedie k ischémii sliznice. Všetky tieto zmeny spolu so zápalovým procesom môžu viesť ku gangréne a perforácii. Zápal priľahlého peritonea spôsobuje bolesť podľa lokalizácie apendixu. Napriek variabilite priebehu ochorenia zvyčajne do 48 h od prvých príznakov dochádza k perforácii apendixu. Väčšinou je perforácia ohraničená omentom a vytvorí abscesovú dutinu, v prípade perforácie do voľnej dutiny brušnej dochádza k difúznej sterkorálnej peritonitíde, septickému šoku, neskoršou komplikáciou bývajú početné abscesy medzi kľučkami tenkého čreva. Najčastejšími baktériami zodpovednými za vznik zápalu sú Escherichia coli, Streptococcus viridans, Bacteroides a Pseudomonas species. Zápal slepého čreva sa vyskytuje v každom veku, čím mladší pacient, tým búrlivejší priebeh. Diagnostika apendicitídy Na diagnózu apendicitídy by sme mali myslieť pri diferenciálnej diagnostike takmer každých akútnych bolestí brucha. Včasná diagnostika je dôležitá a dá sa stanoviť už z kvalitne odobratej anamnézy pacienta a fyzikálneho vyšetrenia. Typický priebeh je bolesť, ktorá začína v oblasti pupku a je sprevádzaná nechutenstvom a nauzeou (pocitom na zvracanie). Neskôr pri pokračovaní zápalového procesu je bolesť lokalizovaná do pravého podbruška. Toto premiestnenie bolesti je typický symptóm pre akútnu apendicitídu. K ďalším symptómom patria zvýšené teploty sprevádzané leukocytózou v laboratórnom obraze. Klinický obraz môže byť veľmi variabilný, nie všetci pacienti majú nechutenstvo, občasne sa vyskytuje hematúria pravdepodobne z lokalizovania zápalu do oblasti močového mechúra. Väčšina pacientov má spomalenie, alebo zástavu peristaltiky pri vzniku ťažkostí, iní mávajú hnačky. Apendicitída môže spôsobiť nepriechodnosť tenkého čreva obzvlášť u pacientov po predošlých brušných operáciách. Pri klinickom vyšetrení pacient leží väčšinou bez pohnutia, má oslabenú peristaltiku, môže mať lokálne dráždenie peritonea s teplotou do 38oC. Bolesť je zvyčajne lokalizovaná v McBurnyho bode, ktorý sa nachádza na spojnici pupku a pravého predného bedrového horného tŕňa (spina iliaca anterior superior), zhruba vo vzdialenosti jednej tretiny od tŕňa. Vzhľadom na možné anatomické polohy apendixu miesto maximálnej bolesti môže byť variabilné. Pri palpačnom vyšetrení brucha pacient môže mať lokálne dráždenie peritonea a niektoré pozitívne príznaky typické pre akútnu apendicitídu, tzv. Blumbergov príznak, kedy sa vyskytne prudká bolesť po uvoľnení tlaku na brucho v pravom podbrušku. Ďalej Pleniésovo znamenie, pri ktorom je bolestivý poklep alebo Rovsingov príznak, pri znížení tlaku na ľavý podbrušok je bolestivá pravá strana. Na vyšetrenie pri neobvyklých pozíciách apendixu existujú ďalšie spôsoby vyšetrenia, a to napr. psoatový príznak pre retrocékálnu pozíciu, kedy pacient cíti bolesť pri natiahnutí alebo ohnutí nohy v bedrách. Vyšetrenie cez konečník je vo väčšine prípadov negatívne. Pri perforácii apendixu sa bolesť stáva intenzívnejšia a menej lokalizovaná. Pacient má zvýšený pulz a horúčky. Niekedy dochádza paradoxne k zmierneniu bolestí pri perforácii, ale obdobie bez akejkoľvek bolesti je nezvyčajné. Zo zobrazovacích metód sa používa na stanovenie akútnej apendicitídy ultrasonografia a CT vyšetrenie. Ultrasonografické nálezy pri akútnej apendicitíde sú zhrubnutá stena apendixu a diameter väčší ako 7 mm, prítomnosť obštrukcie koprolitom. V neskorších štádiách ochorenia je prítomná tekutina v okolí apendixu, poprípade až zápalový infiltrát. Výhoda ultrasonografie je v neivazívnosti vyšetrenia bez expozície pacienta ionizujúcemu žiareniu. Preto je obyčajne používané u detí a tehotných žien. Nevýhodou ultrasonografie je, že si vyžaduje skúseného rádiológa, a pomerne presný popis zmien, ktoré môžu byť pre iných ťažko interpretovateľné. Ultrasonografia malej panvy je potrebná na vylúčenie patológie v malej panve ako je tuboovariálny abscess, torzia ovária, ktorých symptómy môžu napodobovať akútnu apendicitídu. CT vyšetrenie je presnejšie ako ultrasonografické, ale má nevýhodu ožiarenia pacienta ionizujúcim žiarením, a v prípade podania kontrastu aj možnou alergickou reakciou. CT vyšetrenie používame pri nejasných nálezoch, kedy máme podozrenie aj na inú príčinu bolestí brucha, a túto potrebujeme bližšie diferencovať. Typickým nálezom na CT vyšetrení je distenzia apendixu nad 7 mm a zhrubnutie steny, pri pokročilejších štádiách voľná tekutina v brušnej dutine, edém okolitého tkaniva a periapendikulárny absces. V 50 % prípadov je zobrazený aj koprolit. Liečba apendicitídy Väčšina pacientov s diagnózou akútna apendicitída si vyžaduje chirurgickú liečbu, ktorá spočíva v odstránené apendixu. Predoperačná príprava je krátka zahŕňa intravenózne podanie tekutín a antibiotickú profylaxiu u jednoduchých foriem, v prípade perforovanej apendicitídy pokračujeme v antibiotickej liečbe aj pooperačne na minimalizovanie pooperačných komplikácií. Odstránenie apendixu môže byť realizované laparotomicky alebo laparoskopicky. Väčšinou je operácia vykonaná laparoskopicky. Mortalita po operácii apendixu je 1 %. Morbidita je vyššia u perforovaných apendicitíd a zahŕňa tvorbu abscesov a infekcie v rane. Najčastejšou komplikáciou je infekcia v rane, ktorá sa vyskytuje asi u 5 % otvorených operácií, u laparoskopických operácii je percento nižšie. V prípade vytvorenia abscesovej kolekcie je nutné túto kolekciu vypustiť a zaviesť drén do brušnej dutiny. V prípade abscesov v malej panve uprednostňujeme ultrasonograficky navigovanú drenáž cez rektum alebo vagínu. Nepriechodnosť tenkého čreva sa vyskytuje asi u 1 % pacientov s nekomplikovanou a 3 % s perforovanou apendicitídou. |