DISPENZARIZÁCIA A REKURENCIA
Dispenzarizácia („follow-up“)
Dispenzarizácia zahŕňa pravidelné ambulantné kontroly, kontroly operačnej rany, pomoc pri ošetrovaní stómie, sledovanie kontinencie a frekvencie stolíc po sfinkter záchovných operáciách a pod. Jej cieľom je detekcia rekurencie v asymptomatickom štádiu, kedy je ešte možné vykonať život zachraňujúcu intervenciu. Nové zobrazovacie metódy (MR, PET, PET-CT, rádioimunoscintigrafia) rozširujú diagnostické možnosti rekurencie ochorenia a stávajú sa účinnými nástrojmi modernej dispenzarizácie.
V súčasnosti málokto pochybuje o význame sledovania pacientov po kuratívnej liečbe karcinómu hrubého čreva a konečníka. Diskusie a kontorverzie sa týkajú skôr tzv. intenzívnej a menej intenzívnej dispenzarizácie. Jedna i druhá forma sledovania pacientov má svojich zástancov a oponentov. Dôležitým faktorom dispenzarizácie sú náklady. CEA sa využíva na sledovanie a diagnostiku rekurencie KRK vyše 30 rokov, a jeho hodnoty > 5 ng/ml svedčia v 70 – 80 % pre rekurenciu KRK. Zvýšenie sérovej hladiny CEA je považované za prvú známku rekurencie a predbieha ostatné testy o 4 – 6 mesiacov. Kombinované sledovanie hladín sérového CEA a iných nádorových markerov, napr. Ca 19-9, je známe, ale veľakrát zbytočné, komplikované, nepraktické a ekonomicky neodôvodnené. Rutinné CT vyšetrenie za účelom diagnostiky metastáz KRK v pečeni sa neodporúča pre jeho vysoké náklady a nižšiu výťažnosť v porovnaní s CEA. Monoklonálne protilátky a PET majú svoje využitie len v kombinácii s inými rutinnými vyšetreniami dispenzarizácie (hlavne CEA). Nepovažujú sa za vyšetrovacie metódy prvej línie v dispenzarizácii pacientov s KRK. Recidíva nádoru v anastomóze býva po resekcii karcinómu hrubého čreva príliš nízka, a preto nie je potrebné intenzívne sledovanie pacientov za pomoci intraluminálnych vyšetrovacích metód. Pri karcinóme rekta však pre vyššiu incidenciu recidívy majú väčší význam. Vzhľadom k tomu, že lokálna recidíva karcinómu rekta začína obyčajne extraluminálne, transanálna ultrasonografia má oveľa väčší význam (TRUS), pretože umožňuje zobraziť a zhodnotiť tkanivá v mieste pôvodnej resekcie alebo anastomózy. Väčšina recidív a metastáz KRK vzniká v priebehu dvoch rokov po resekcii, a preto je v tomto období dôležitá dispenzarizácia. Dispenzarizovaní pacienti, ktorí v tomto období absolvujú 3-krát do roka kontrolu s anamnézou, fyzikálnym vyšetrením a vyšetrením CEA majú štatisticky významne dlhšie prežívanie v porovnaní s pacientmi, ktorí takýto spôsob dispenzarizácie neabsolvovali. V tomto spôsobe dispenzarizácie sa odporúčajú ambulantné kontroly s anamnézou, fyzikálnym vyšetrením a vyšetrením hladiny CEA každé 3 mesiace prvé dva roky po operácii, raz za 6 mesiacov tretí a štvrtý rok po operácii a potom 1-krát ročne. Cieľom kolonoskopie po operácii pre KRK je identifikácia metachrónneho karcinómu a polypov. Dispenzarizácia pacientov po operácii pre KRK je nevyhnutnou súčasťou komplexnej starostlivosti o týchto pacientov. V prípade, že počas dispenzarizácie vznikne podozrenie na recidívu, metachrónny KRK alebo iné malignity, je potrebné rozšíriť a zintenzívniť ďalšiu diagnostiku. Rekurencia Lokálna rekurencia je rekurencia tumoru v pôvodnej lokalizácii nádoru pred operáciou. Asi u 40 – 50 % pacientov po radikálnej resekcii kolorektálneho karcinómu vznikne lokálna alebo vzdialená rekurencia, a väčšina týchto pacientov zomiera v súvislosti s karcinómom. Príčinou rekurencie KRK sú rezíduá nádorových buniek, ktoré sa zobrazovacími technikami nedajú zistiť. Navyše u 8 % pacientov vzniknú nové primárne nádory a u ďalších nové premalígne adenómy. V prípade rekurencie majú pacienti malú možnosť ďalšej kuratívnej liečby. Päťročné prežívanie pri metastázach do jedného orgánu je len 20 – 25 % . Rekurencie KRK sú rozdielne vo viacerých parametroch. Rekurencia karcinómu kolonu vzniká v priebehu prvých štyroch rokov, 11 % rekurencií karcinómu rekta vzniká 5 – 10 rokov po chirurgickej liečbe, avšak jeho lokálna rekurencia je najčastejšia v prvých dvoch rokoch po operácii. Vo všeobecnosti sa rekurencia KRK vyskytuje najčastejšie (> 60%) v prvých dvoch rokoch po potenciálne kuratívnej resekcii. Adjuvantná liečba oddiaľuje vznik rekurencie. Rekurencia karcinómu kolonu sa obyčajne manifestuje ako vzdialená metastáza, najčastejšie v pečeni, potom v pľúcach, peritoneu, kostiach a mozgu. Pre karcinóm rekta je typická tendencia na vznik lokálnej alebo lokoregionálnej rekurencie, a vyššia incidencia metastáz v pľúcach. Interval vývoja metastáz rekta v pľúcach je spravidla dlhší ako vývoj metastáz karcinómu kolonu v pečeni.  |