RIZIKOVÉ SKUPINY
Familiárna adenomatózna polypóza. Hereditárny nepolypózny kolorektálny karcinóm Podľa stupňa rizika vzniku kolorektálneho karcinómu rozoznávame tri rizikové skupiny populácie. Skupiny s priemerným, zvýšeným a vysokým rizikom vzniku kolorektálneho karcinómu. Priemerné riziko (sporadický karcinóm) – do tejto skupiny patria jedinci vo veku nad 50 rokov bez pozitívnej osobnej alebo rodinnej anamnézy polypov alebo KRK, bez genetických faktorov ochorenia a bez evidencie akútneho alebo okultného krvácania z dolného úseku gastrointestinálneho traktu. Jediným rizikovým faktorom je tu vek. Riziko vzniku KRK v priebehu života je 5 – 6 % oproti bežnej populácii. Táto populácia sa podieľa na celkovom výskyte KRK 70 – 75 % . Zvýšené riziko – 2. najčastejším rizikovým faktorom KRK je pozitívna rodinná anamnéza, 15 – 20 % kolorektálnych karcinómov vzniká u pacientov s pozitívnou rodinnou. Do tejto skupiny patria aj ženy s pozitívnou anamnézou karcinómu prsníka, maternice alebo vaječníkov, obe pohlavia s predchádzajúcimi urologickými malignitami a príbuzní pacientov s diagnostikovanými adenomatóznymi polypmi. Riziko vzniku KRK v priebehu života je v tejto skupine 2 – 4-krát väčšie oproti bežnej populácii. Prvostupňoví príbuzní (rodičia, súrodenci, deti) jedincov s kolorektálnym karcinómom majú 2 – 3-krát väčšie riziko vzniku tejto malignity. Ak dvaja alebo viacerí prvostupňoví príbuzní alebo ktorýkoľvek bezprostredný príbuzný (vo veku < 50 rokov) mali KRK, riziko vzniku tejto malignity stúpa na 3 – 4-násobok. Anamnéza KRK u druhostupňových (starí rodičia, teta, strýc) a treťostupňových (prastarí rodičia, bratranci, sesternice) príbuzných zvyšuje riziko vzniku tejto malignity len asi 1,5-krát. Vysoké riziko – táto skupina zahŕňa pacientov s genetickými syndrómami a na celkovom počte kolorektálnych karcinómov sa podieľa 3 – 5 %. Genetické abnormality v zárodočných bunkách sú zodpovedné za vznik hereditárnych syndrómov KRK, a to familiárnu adenomatóznu polypózu a hereditárny nepolypózny kolorektálny karcinóm. Ďalšie polypózne syndrómy ako hamartogénna Peutz-Jeghersova polypóza, hyperplastická polypóza a Cronkhite-Canadaovej syndróm sú príčinou vzniku karcinómu len veľmi zriedkavo. Niektorí autori do tejto skupiny zaraďujú aj pacientov s ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou. Incidencia karcinómu pri týchto ochoreniach predstavuje za 20 rokov trvania choroby 1 – 2 %, pričom na celkovom výskyte kolorektálneho karcinómu sa podieľajú < 1 % . Ulcerózna kolitída je známa zvýšeným rizikom vzniku karcinómu, ktorý sa tiež nazýva kolitický karcinóm. V porovnaní so sporadickým kolorektálnym karcinómom postihuje mladších jedincov, pozostáva z nízko diferencovaných nádorových buniek, produkuje hlien, vytvára viacpočetné tumorózne lézie a má zlú prognózu. Tab. 2 Rizikové skupiny vzniku kolorektálneho karcinómu
Vysoké riziko
Stredné riziko
Priemerné riziko (sporadický karcinóm)
Familiárna adenomatózna polypóza Familiárna adenomatózna polypóza (FAP) má 100 % riziko vzniku kolorektálneho karcinómu v priebehu života pacienta. Na celkovom počte výskytu KRK sa podieľa 0,5 – 1 %. FAP je autozomálne dominantne dedičné ochorenie, pri ktorom dochádza na základe mutácie antionkogénu APC k pokrytiu sliznice hrubého čreva množstvom adenómov už v mladom veku. Poškodenie APC génu spôsobuje tvorbu aberantných krýpt, a ďalšie mutácie génov ovplyvňujú apoptózu, čo vedie k ďalšej proliferácii buniek. Až 50 % adenómov vzniká do veku 15 rokov a 95 % adenómov do veku 35 rokov života. Ak sú polypy viditeľné, odporúča sa proktokolektómia s ileostómiou alebo ileoanálnou anastomózou s pouchom, pretože vznik KRK je 100%-ný, obyčajne do veku 35 – 43 rokov. Ale 1 – 8,8 % pacientov s FAP má už v čase realizácie chirurgickej liečby kolorektálny karcinóm. K FAP majú úzky vzťah ďalšie 3 syndrómy, medzi ktoré patrí: oslabená forma FAP (AAPC – attenuated adenomatous polyposis coli), Gardnerov syndróm a Turcotov syndróm. Gardnerov a Turcotov syndróm reprezentujú formu FAP, pri ktorej sú postihnuté okrem hrubého čreva aj iné orgány. Mutovaný APC gén sa dá identifikovať v periférnej krvi 80 – 90 % členov rodín s FAP. Členovia rodiny pacienta s diagnostikovaným syndrómom FAP by mali byť geneticky testovaní len vtedy, ak bol pacientovi dokázaný mutovaný APC gén. Ak sa však mutácia nenájde, to ešte neznamená vylúčenie FAP. V takomto prípade však treba členov rodiny podrobiť klinickému skríningu. Najčastejšou sprievodnou malignitou FAP je karcinóm ampuly rekta. Hereditárny nepolypózny kolorektálny karcinóm Hereditárny nepolypózny kolorektálny karcinóm (hereditary nonpolyposis colorectal cancer - HNPCC) sa tiež nazýva Lynchov syndróm. Ide o autozomálne dominantné dedičné ochorenie charakterizované rodinným výskytom karcinómu v mladšom veku (pod 50 rokov) a tým, že v každej generácii je postihnutých viac ako polovica potomkov. Najčastejšími nádormi (až 70 %) sú tumory pravej polovice hrubého čreva a postihujú mladších jedincov, priemerne 44-ročných. Rozlišujú sa dve klinické formy: Lynchov syndróm I, pri ktorom sa vyskytuje iba kolorektálny karcinóm a Lynchov syndróm II, pri ktorom sa objavujú tumory endometria, žalúdka, kože, močového traktu, ale len zriedkavo karcinóm pľúc, prsníka a iných orgánov. HNPCC má riziko malígneho zvrhnutia do 50. roku života 25 % a do 79 rokov 70 – 80 %. Podiel na celkovom výskyte KRK má len 2 – 3 %, event. 1 – 5 % . Podľa Amsterdamských kritérií je definícia syndrómu HNPCC naplnená vtedy, ak má pacient troch príbuzných s kolorektálnym karcinómom, alebo ak sú dve alebo viac po sebe nasledujúcich generácií postihnuté týmto karcinómom. Klasické Amsterdamské kritériá sú uznávané ako klinická definícia HNPCC. Okrem Amsterdamských kritérií sa využívajú aj iné klinické kritériá, ktoré dávajú oprávnenie na genetické testovanie potenciálnych jedincov so syndrómom HNPCC. HNPCC je autozomálne dominantne dedičné ochorenie, u ktorého v 95 % ide o poškodenie génov MLH 1 a MSH 2. Nižšie riziko vzniku kolorektálneho karcinómu pri HNPCC oproti FAP je dané nižšou expresiou génu. Pri HNPCC vzniká KRK z jedného adenómu alebo z jedného z málo početných adenómov. So syndrómom HNPCC sa spájajú extrakolonické malignity, pretože porucha reparácie mutovaných génov MLH 1 a MSH 2 je spojená so zvýšeným rizikom vzniku rakoviny endometria, ovária, genitourinárneho traktu, horného úseku gastrointestinálneho traktu a mozgu. Manažment HNPCC má dve hlavné kategórie: skríning a chirurgickú liečbu. V prípade známeho nosiča génu alebo vysokého individuálneho rizika by sa mala zvážiť subtotálna kolektómia s ileorektoanastomózou (IRA), ženám by sa mala navrhnúť hysterektómia s ovarektómiou, najmä po menopauze alebo po ukončení reprodukčnej aktivity. Ak sa podarí v tumore identifikovať mikrosatelitové poruchy alebo mutácie, hovoríme, že karcinóm javí známky mikrosatelitovej instability (MSI). Význam MSI spočíva v tom, že ju možno detegovať vo viac ako 90 % prípadov HNPCC, ktoré napĺňajú Amsterdamské kritériá, ale len v 15 % sporadických kolorektálnych karcinómov. Testovanie na detekciu MSI sa odporúča ako skríningový test pre jedincov, ktorí nespĺňajú Amsterdamské kritériá genetického testovania, ale je pritom podozrenie na HNPCC.  |