KARCINÓM PAŽERÁKA
Karcinóm pažeráka je jedným z najrýchlejšie rastúcich karcinómov. Jeho incidencia u mužov v Slovenskej republike je 11,5/100 000 obyvateľov a je u nich desiatou najčastejšou malignitou a piatym najčastejším ochorením tráviaceho traktu. U žien je jeho incidencia nízka, 0,6/100 000 obyvateľov. Spinocelulárny karcinóm je najčastejším a adenokarcinóm menej častým typom. Spinocelulárny karcinóm vzniká z prirodzenej spinocelulárnej sliznice pažeráka. Najčastejšie sa zisťuje v hornej a strednej tretine pažeráka. Spinocelulárny karcinóm je spôsobovaný expozíciou mnohých environmentálnych faktorov. Tieto faktory sú napr. fajčenie a užívanie alkoholu, ktoré riziko vzniku karcinómu zvyšujú päťnásobne. Taktiež nitrosamíny v marinovaných a údených jedlách, dlhodobé pitie horúcich nápojov a deficiencia vitamínov (vitamín A) a minerálov (zinok, molybdén) prispievajú k vzniku karcinómu pažeráka. So vznikom spinocelulárneho karcinómu sú spojované aj ochorenia, v ktorých dochádza k poškodeniu sliznice pažeráka (poleptanie, achalázia, bulímia, Plummer-Vinsonov syndróm). Päťročné prežívanie varíruje od 70 % u polypoidných lézií až po 15 % u pokročilých tumorov. Adenokarcinóm pažeráka má stúpajúcu incidenciu. Tento vzostup je pravdepodobne spojený so zvyšovaním incidencie gastroezofageálneho refluxu (GERD), antisekretorickej liečby, požívania kofeínu, tukov, kyslých a pikantných jedál, ktoré vedú k zníženiu tonusu DPZ. V uvedených podmienkach je metaplázia pažerákovej sliznice adaptačným procesom a vzniká tak Barrettov pažerák. Následne dochádza k progresívnym zmenám epitelu z metaplázie na dyspláziu, ktorá môže viesť k malígnej transformácii a vzniku adenokarcinómu. Adenokarcinóm pažeráka vzniká z podslizničných žliaz, z heterotopických ostrovčekov kolumnárneho epitelu a malígnou degeneráciou Barrettovho pažeráka. Karcinóm pažeráka je biologicky agresívne malígne ochorenie. Keďže stena pažeráka je tvorená len dvomi vrstvami, karcinóm veľmi rýchlo infiltruje okolité štruktúry. Bohaté cievne a lymfatické zásobenie pažeráka uľahčuje jeho rozsev do regionálnych lymfatických uzlín. Príznaky ochorenia obyčajne vznikajú až pri pokročilom štádiu, čo má za následok vysokú mortalitu. Symptómy karcinómu pažeráka Včasné štádium ochorenia je zväčša asymptomatické alebo pripomína symptómy GERD - pálenie záhy, regurgitácia a netrávenie. Väčšina pacientov sa sťažuje na dysfágiu a stratu hmotnosti, čo je už zvyčajne výsledkom pokročilého ochorenia. Vzhľadom k dobrej rozťažnosti pažeráka, môže nádor stenotizovať až 2/3 lumenu pažeráka ešte predtým, než sa objaví dysfágia. U mnohých pacientov je strata hmotnosti vítaná, a preto nie je nimi vnímaná ako prejav malígneho ochorenia. Ďalším problémom je, že dysfágia a strata hmotnosti sa pacientom dajú v priebehu niekoľkých mesiacov dobre kompenzovať. Tento fakt odďaľuje diagnostiku ochorenia. Dusenie, kašeľ, aspirácia pri tracheoezofageálnej fistule, zachrípnutie a paralýza hlasiviek sú známkami pokročilého ochorenia spôsobeného inváziou do n. laryngeus recurrens. Metastatický rozsev do pečene, kostí a pľúc môže spôsobovať ikterus, výrazné bolesti a respiračné ťažkosti. Diagnostika karcinómu pažeráka V diagnostike a stagingu karcinómu pažeráka sa používajú vyšetrenia rádiologické, endoskopické a techniky miniinvazívnej chirurgie. Ezofagografia je indikovaná u každého pacienta s dysfágiou. Pomocou ezofagografie sa dá rozlíšiť, či ide o intraluminálnu alebo intramurálnu léziu alebo o kompresiu pažeráka. Endoskopia s bioptizáciou je najlepším vyšetrením v diagnostike karcinómu pažeráka. Pomocou endoskopie zisťujeme lokalizáciu nádoru, jeho charakter (polyp, krehký alebo tuhý tumor), rozsah a vzťah s m. cricopharyngeus, GEJ a kardiou žalúdka. Počítačová tomografia (CT) je diagnostickou metódou, ktorá je nevyhnutná pre určenie štádia (stagingu) ochorenia. Zisťuje dĺžku nádoru, hrúbku steny pažeráka a žalúdka, stav regionálnych lymfatických uzlín a prítomnosť ochorenia vo vzdialených orgánoch (pečeň, pľúca). Pri pokročilých štádiách zobrazuje infiltráciu okolitých štruktúr. Pozitrónová emisná tomografia (PET) hodnotí aktivitu fluorodeoxyglukózy (FDG) v nádorovej mase, regionálnych lymfatických uzlinách a vzdialených orgánoch. Magnetická rezonancia (MR) sa rutinne nevyužíva. Prínosom je pri zisťovaní vzťahu cievnych a nervových štruktúr s nádorom. Endoskopický ultrazvuk (EUS) je veľmi dôležitou diagnostickou metódou v stagingu ochorenia. Zisťuje hĺbku a dĺžku nádoru, stupeň zúženia lumen pažeráka, stav regionálnych lymfatických uzlín a vzťah nádoru k okolitým štruktúram. Pomocou EUS je možné odobrať biopsiu z nádoru i z okolitých uzlín. Endoskopická resekcia sliznice prináša vzorku sliznice veľkosti 1-1,5cm, ktorá je mikroskopicky zhodnotená. Využíva sa aj ako terapeutická metóda pre premalígne a včasné malígne zmeny. Miniinvazívne chirurgické metódy sú užitočné vyšetrenia v procese stagingu ochorenia. Patrí sem mediastinoskopia, torakoskopia a laparoskopia. Používajú sa za účelom bioptizácie podozrivých lymfatických uzlín a metastatických ložísk z okolitých orgánov a tkanív. Staging karcinómu pažeráka znamená presné určenie klinického stupňa ochorenia. Dôsledný predoperačný staging umožňuje stanovenie najvhodnejšieho liečebné postupu a vedie k najväčšej šanci na dlhodobé prežívanie. Najčastejšie používanou klasifikáciou je TNM (T = tumor, N = node, M = metastasis). T zodpovedá hĺbke invázie nádoru. T1 je invázia nádoru do submukózy, T2 do muscularis propria, T3 do adventície a T4 do okolitých štruktúr. N zodpovedá postihnutiu regionálnych lymfatických uzlín karcinómom, kde N0 je bez postihnutia a N1 s infiltráciou lymfatických uzlín. M zodpovedá metastatickému postihnutiu neregionálnych lymfatických uzlín a vzdialených orgánov a tkanív. Liečba karcinómu pažeráka Liečba karcinómu pažeráka závisí od histológie, lokalizácie a hĺbky invázie primárneho nádoru, od stavu lokálnych a regionálnych lymfatických uzlín, od prítomnosti metastáz a od celkového stavu pacienta. Po zohľadnení vyššie uvedeného je stanovený vhodný liečebný plán, ktorý môže zahŕňať chemoterapiu, rádioterapiu, endoskopické postupy a chirurgickú resekciu. Histológia nádoru je dôležitá, pretože spinocelulárny karcinóm je na chemo-rádioterapiu citlivejší ako adenokarcinóm. Preto je spinocelulárny karcinóm agresívnejšie liečený nechirurgickou liečbou a adenokarcinóm zas chirurgickou liečbou. Na začiatku liečby je dôležité stanoviť cieľ liečby, ktorý môže byť kuratívny alebo paliatívny. Paliatívna liečba je indikovaná u pacientov s pokročilým alebo metastatickým nádorom s významnými komorbiditami alebo s nedostatočným stavom výživy. Využíva chemoterapiu, rádioterapiu, fotodynamickú terapiu, laserovú terapiu, pažerákové stenty, nutričnú gastrostómiu alebo jejunostómiu a paliatívnu ezofagektómiu. Kuratívna liečba je možná u menej ako 50 % pacientov s karcinómom pažeráka a zahŕňa chemoterapiu, rádioterapiu, chirurgickú resekciu alebo ich kombináciu. Chemoterapia u karcinómu pažeráka samostatne, bez rádioterapie či resekcie, nie je dostatočná na zabezpečenie kuratívnej liečby lokálneho a metastatického postihnutia. Preto je indikovaná v kombinácii s chirurgickou liečbou a rádioterapiou. Používa sa cis-platina, 5-fluorouracil, mitomycín C, etoposid, paclitaxel a iné. Rádioterapia je indikovaná za účelom lokálnej liečby nádoru. Samostatne sa takmer nepoužíva. Môže byť indikovaná pred chirurgickou liečbou ako súčasť neoadjuvantnej terapie a pooperačne ako adjuvantná liečba. Celková dávka žiarenia u karcinómu pažeráka je 6000 – 6400 cGy (centiGray), ktorá je rozdelená do približne 200 cGy frakcií a podáva sa 5 dní v týždni po dobu 6 – 7 týždňov. Chirurgická liečba pozostáva z niekoľkých typov resekcií pažeráka. Medzi faktory, ktoré ovplyvňujú rozhodnutie výberu typu resekcie patrí lokalizácia nádoru, chirurgický prístup, lokalizácia anastomózy, technika konštrukcie anastomózy a typ a pozícia náhrady pažeráka. Spôsoby resekcie pažeráka sú: transhiatálna, transtorakálna, en-bloc, nervus vagus šetriaca a miniinvazívna ezofagektómia. Ako náhrada pažeráka po resekcii môže byť použitý žalúdok (najčastejšie), tenočrevná kľučka alebo časť hrubého čreva. Náhrada pažeráka môže byť umiestnená do zadného mediastína (najčastejšie), retrosternálne (v pravej pleurálnej dutine) alebo subkutánne (výnimočne). |
