BARRETTOV PAŽERÁK
Ľudské telo, aby sa adaptovalo na neustále sa meniace životné podmienky a prostredie, má v sebe zabudované ochranné mechanizmy. Tieto mechanizmy organizmu uľahčujú nevyhnutné zmeny vedúce k jeho prispôsobeniu. Metaplázia, ako pokus o ochranu zraniteľného tkaniva pred nepriaznivým prostredím, patrí medzi tieto mechanizmy. Metaplázia je náhrada plne diferencovaných buniek iným typom plne diferencovaných buniek. Vo väčšine orgánov, v ktorých dochádza k metaplázii epitelu, je zápalovo zmenený cylindrický epitel nahradený stratifikovaným skvamóznym epitelom. Na rozdiel od uvedeného, Barrettov pažerák je stav, kde črevný cylindrický epitel nahrádza stratifikovaný skvamózny epitel, ktorý je fyziologicky prítomný v distálnej časti pažeráka. Dochádza k tzv. nekompletnej intestinálnej metaplázii. Chronický gastroezofageálny reflux je faktorom, ktorý poškodzuje skvamózny epitel a iniciuje jeho reparáciu cestou cylindrickej metaplázie. Tieto metaplastické bunky sú síce odolnejšie voči poškodeniu refluxom, ale sú taktiež náchylnejšie na vznik malignity. U 10 % pacientov s GERD sa vyvinie Barrettov pažerák a pacienti s Barrettovým pažerákom majú 40-násobne vyššie riziko vzniku karcinómu pažeráka. V prípade pretrvávania nepriaznivého prostredia v distálnom pažeráku vplyvom refluxu, dochádza k ďalšej bunkovej transformácii a dochádza k low-grade a high-grade dysplázii. Tieto dysplastické zmeny môžu viesť k vzniku karcinómu. V etiológii vzniku Barrettovho pažeráka teda zohráva významnú úlohu GERD a inkompetencia DPZ. Dôležitú úlohu zohrávajú aj faktory, ktoré majú vplyv na DPZ. Medzi ne patrí vek, obezita, stres, kofeínové produkty, alkohol, tabak a množstvo pikantných, mastných a kyslých jedál. Pri inkompetencii DPZ dochádza ku GERD. V priebehu 1 roka trvania symptomatického GERD môže vzniknúť ezofagitída. Na to, aby došlo k metaplastickej transformácii, je potrebná niekoľkoročná expozícia pažerákovej sliznice v kyslom a žlčovom prostredí. Barrettov pažerák zisťujeme u mužov a žien všetkých rás, 70 % všetkých pacientov sú muži vo veku 55-63 rokov. V rozvoji Barrettovho pažeráka zohráva významnú úlohu aj životný štýl jednotlivých etnických kultúr. Symptómy Barrettovho pažeráka Mnoho pacientov s intestinálnou metapláziou distálneho pažeráka je asymptomatických. Väčšina pacientov má symptómy GERD – pálenie záhy, regurgitácia, kyslá alebo horká chuť v ústach, nadmerné grganie a pocit netrávenia. Medzi ďalšie bežné ťažkosti patria rekurentné infekty respiračného systému, bronchiálna astma a infekcie na hlave a krku. Diagnostika Barrettovho pažeráka Diagnóza sa stanovuje endoskopicky a histologicky. Barrettov pažerák je diagnostikovaný pri prítomnosti akýchkoľvek viditeľných segmentov cylindrickej sliznice v pažeráku, ktoré sú histologicky identifikované ako intestinálna metaplázia. Najčastejšie je diagnostikovaný pri rutinných endoskopiách pre GERD. Manometria a ezofagografia sú užitočné na zistenie ďalších patológií pažeráka. Liečba Barrettovho pažeráka V liečbe Barrettovho pažeráka je k dispozícii niekoľko liečebných možností. Medzi tieto možnosti patrí dispenzárna endoskopia, antirefluxná operácia s alebo bez následnej dispenzárnej endoskopie, ablačná liečba, endoskopická resekcia mukózy a resekcia pažeráka. Gastroenterológovia zväčša zastávajú agresívne dispenzárne programy so supresiou tvorby kyseliny a chirurgovia zasa antirefluxné operácie za účelom úpravy dysfunkčného DPZ. Keďže každá liečba má svoje opodstatnenie, je pravdepodobné, že v budúcnosti bude vytvorený jednotný liečebný plán pre Barrettov pažerák. Každoročná dispenzárna endoskopia je odporúčaná u každého pacienta s Barrettovým pažerákom, nezávisle na dĺžke postihnutého segmentu. U pacientov, kde po dva za sebou nasledujúce roky nebola histologicky potvrdená dysplázia, sa odporúča dispenzárna endoskopia každé 2 – 3 roky. U pacientov s low-grade dyspláziou sa odporúča dispenzárna endoskopia v 6 mesačných intervaloch v prvom roku a následne 1-krát ročne. Pacienti zaradení do dispenzáru užívajú blokátory tvorby žalúdočnej kyseliny a sledujú sa u nich zmeny v symptómoch spôsobených refluxom. Zástancovia chirurgickej antirefluxnej liečby argumentujú tým, že medikamentózna liečba a endoskopický dispenzár môžu liečiť symptómy, ale neriešia podstatu. Podstatou je funkčná porucha DPZ, ktorá vedie k chronickému refluxu a následnej metaplastickej transformácii sliznice v dolnej časti pažeráka. Chirurgická liečba obnovuje bariéru pred refluxom tým, že udržuje DPZ kompetentný. Po antirefluxnej operácii bola v 57 % dokázaná regresia metaplázie na normálnu sliznicu. Antirefluxná operácia taktiež napomáha regresii low-grade dysplázie na intestinálnu metapláziu. Tí, ktorí sú proti antirefluxnej operácii argumentujú tým, že po fundoplikácii nie je možný adekvátny dispenzár, pretože vzniká riziko vzniku karcinómu v skrytom segmente Barrettovho pažeráka, ktorý sa nedá endoskopicky sledovať. Ablačná liečba Barrettovho pažeráka je možná u pacientov s high-grade dyspláziou. Fotodynamická liečba je najčastejšie používanou ablačnou metódou. Medzi komplikácie patrí perzistencia metaplázie u viac ako 50 % pacientov a striktúra pažeráka u 34 % pacientov. Endoskopická resekcia sliznice sa používa u pacientov s Barrettovým pažerákom s low-grade dyspláziou. Jej prínos je aj diagnostický a používa sa za účelom vylúčenia karcinómu v ložisku Barrettovho pažeráka s high-grade dyspláziou. Neodporúča sa u pacientov s dlhými segmentami metaplázie, pretože pri takejto indikácii vzniká zvýšený počet striktúr. Resekcia sliznice je teda prijateľná pre pacientov s high-grade dyspláziou, ktorí nie sú vhodní na resekciu pažeráka a pre pacientov, ktorí majú izolované ložisko Barrettovho pažeráka s dyspláziou. Resekcia pažeráka je indikovaná u pacientov s Barrettovým pažerákom len vtedy, keď je zistená high-grade dysplázia. Bolo zistené, že v ložisku high-grade dysplázie je až 40 % riziko vzniku adenokarcinómu. Odporúča sa subtotálna ezofagektómia transhiatálnym prístupom, alebo miniinvazívnou technikou so zachovaním nervus vagus. Transtorakálna alebo transabdominálna parciálna resekcia sa neodporúča, pretože v ponechanom zbytku pažeráka zostáva vplyvom refluxu perzistentné riziko vzniku metaplázie. Alternatívnou možnosťou subtotálnej ezofagektómie je resekcia chorého pažeráka s náhradou krátkym jejunálnym interpozitom. Napriek zvyšujúcej sa incidencii GERD, Barrettovho pažeráka a karcinómu pažeráka, nebol doposiaľ na medzinárodnej úrovni stanovený cenovo efektívny skríning. Každý pacient s GERD by mal byť dôkladne vyšetrený, aby boli identifikovaní rizikoví pacienti, u ktorých je potrebné začať s adekvátnou medikamentóznou liečbou, dispenzárnou endoskopiou alebo chirurgickou liečbou. |
