PAŽERÁKOVÉ PRSTENCE, SLUČKY A
BLANY
Mnohé ochorenia, ktoré postihujú pažerák, majú zničujúce následky. Chirurgická liečba cievnych a pažerákových prstencov, slučiek pľúcnej tepny a pažerákových blán je náročná. Všetky tieto abnormality spôsobujú kompresiu pažeráka. Cievne prstence a slučky pľúcnej artérie spôsobujú vonkajšiu kompresiu a pažerákové blany a Schatzkiho prstence zase vnútornú kompresiu. Cievne prstence a slučky pľúcnej tepny Cievne prstence a slučky pľúcnice vznikajú ako výsledok vývojových porúch veľkých ciev, ktoré spôsobujú kompresiu pažeráka. Najčastejšou anomáliou aortálneho oblúka, ktorá vytvára nekompletný cievny prstenec, je odstup pravostrannej arteria subclavia z descendentnej aorty s jej priebehom za pažerákom. Aj keď táto anomália nevytvára kompletný cievny prstenec, môže spôsobovať významnú zadnú kompresiu pažeráka. Kompletný cievny prstenec vytvára anomálne postavenie aortálneho oblúka s retroezofageálnym priebehom a s ľavostranným ligamentum arteriosum, alebo s ľavostranným ligamentum arteriosum a retroezofageálnou ľavostrannou arteria subclavia. Tieto anomálie vytvárajú zadnú kompresiu pažeráka. Slučka pľúcnej tepny je anomália kmeňa pľúcnej tepny. Ľavostranná pľúcna tepna tu odstupuje z pravostrannej pľúcnej tepny. V ďalšom priebehu ľavostranná pľúcna tepna prechádza medzi tracheou a pažerákom, spôsobuje tak jeho významnú prednú kompresiu. So slučkou pľúcnej tepny sú zvyčajne prítomné aj vnútro-srdcové defekty a ďalšie vývojové anomálie. Symptómy cievnych prstencov a slučiek Cievne prstence a slučky spôsobujú dysfágiu, rekurentné respiračné infekcie a ťažkosti s dýchaním. Závažnosť symptómov závisí od tesnosti prstenca alebo slučky. Retroezofageálny priebeh anomálnej pravostrannej arteria subclavia spôsobuje tzv. dysphagia lusoria. Dysphagia lusoria znamená sťažené prehĺtanie, ktoré je objektivizované rádiograficky s typickým nálezom. Môže byť prítomná v každom veku pacienta, a preto by mala byť zvažovaná v diferenciálnej diagnostike dysfágie. Dysfágia spôsobená cievnymi anomáliami býva často sprevádzaná výraznými respiračnými ťažkosťami. Diagnostika cievnych prstencov a slučiek Každý pacient s dysfágiou by mal podstúpiť ezofagografiu s kontrastom. Rádiografické vyšetrenie odhalí vonkajšiu prednú alebo zadnú kompresiu pažeráka. Za účelom identifikácie anomálnej anatómie ciev by malo následne byť indikované angiografické vyšetrenie počítačovou tomografiou – CTAg, magnetickou rezonanciou – MRAg, alebo digitálnou subtrakčnou angiografiou – DSA. Liečba cievnych prstencov a slučiek Cievne prstence a slučky pľúcnej tepny sa u symptomatických pacientov liečia chirurgicky. Slučky pľúcnej artérie sú indikované k chirurgickej liečbe aj u asymptomatických pacientov. Cieľom tejto indikácie je prevencia vzniku zúženia ľavostrannej pľúcnej tepny a stenózy trachey. Chirurgická liečba spočíva v sternotómii s kardiopulmonálnym bypassom a anatomickou repozíciou veľkých ciev. Výsledky chirurgickej liečby sú dobré a dysfágia vymizne takmer u všetkých pacientov. Pažerákové prstence Pažerákové prstence – Schatzkiho prstence, sú získanou anomáliou. Prvýkrát boli popísané Schatzkim a Garym v roku 1945. Keďže sa najčastejšie nachádzajú priamo v gastroezofageálnej junkcii (GEJ), pozostávajú z koncentrického symetrického zúženia. Toto zúženie spôsobuje nedostatočnú roztiažnosť dolnej časti pažeráka. Prstence sú tvorené zhora pažerákovou sliznicou, zdola žalúdočnou sliznicou a v strede z rôzneho množstva muscularis mucosae, spojivového tkaniva a subslizničnej fibrózy. Neobsahujú pravé pažerákové svalstvo a nie sú asociované so zápalom pažeráka. Príčina Schatzkiho prstencov nie je dostatočne známa. Často bývajú sprevádzané malou hiátovou herniou. Jednou z teórií ich vzniku je, že nadmerná kontraktilita pažerákovej svaloviny v úrovni DPZ v kombinácii s kĺzaním žalúdočnej sliznice v hiátovej hernii majú za následok pretrvávajúcu apozíciu dvoch slizničných vrstiev s následnou fibrózou submukóznej vrstvy pod nimi. Symptómy pažerákových prstencov Najčastejším príznakom je dysfágia, ktorá sa zvyčajne objavuje len po tuhej strave. Jej začiatok je náhly s takmer kompletnou obštrukciou. Epizodická afágia je intermitentná obštrukcia neroztiahnuteľného prstenca veľkými kúskami mäsa. Často je popisovaná u pacientov so Schatzkiho prstencom. Táto akútna obštrukcia je sprevádzaná dolným retrosternálnym tlakom a bolesťou, slinením a hojnou sekréciou hustého hlienu z pažeráka. Pacienti nie sú schopní nič jesť ani piť a na zmiernenie obštrukcie nemajú žiadny dosah. Vynúteným zvracaním môžu spôsobiť perforáciu pažeráka. Spontánna pasáž jedla do žalúdka sa zvyčajne objaví v priebehu niekoľkých minút. Diagnostika pažerákových prstencov V diagnostike sa používa kontrastná ezofagografia. Pacient je uložený do polohy na bruchu čiastočne naklonený na pravú stranu a je požiadaný, aby zadržal nádych, až kým kontrastný bolus nedosiahne GEJ. V tejto pozícii je prstenec dobre vizualizovateľný, ale môže byť prehliadnutý, keď je pacient vo vzpriamenej polohe. Keď je ezofagogram nejasný, alebo sa pacient sťažuje na obštrukciu cudzím telesom, indikovaná je endoskopia. Liečba pažerákových prstencov Asymptomatickí pacienti nevyžadujú liečbu. Naopak pacienti s akútnou obštrukciou vyžadujú okamžitú liečbu. Pri akútnej obštrukcii pomáha perorálne podaný papaín v 2,5 % roztoku, ktorý spôsobí proteolytické natrávenie zablokovanej potravy. V malých intravenóznych dávkach môže byť podávaný aj meperidín, ktorý napomáha spontánnemu uvoľneniu zablokovanej potravy. Za účelom extrakcie zablokovaného jedla je indikovaná ezofagoskopia v celkovej anestézii, ktorá adekvátne zabráni aspirácii. Po uvoľnení zablokovanej potravy a jej extrakcii, je potrebná dôkladná kontrola pažerákovej sliznice. V prípade nejednoznačného nálezu poruchy integrity sliznice je indikovaná ezofagografia, za účelom vylúčenia perforácie pažeráka. U pacientov s dysfágiou, u ktorých sa zistí Schatzkiho prstenec, indikujeme prerušenie prstenca endoskopickou dilatáciou. Používa sa zúžený 50 Fr Maloneyho dilatátor. Vymiznutie príznakov po dilatácii trvá až do 18-tich mesiacov. Pri rekurencii príznakov sú indikované opakované dilatácie. Chirurgická liečba Schatzkiho prstencov nie je indikovaná, pretože môže spôsobiť pažerákové striktúry, ktoré sa liečia omnoho ťažšie. Chirurgická liečba je vyhradená len pre pacientov, u ktorých zlyhala dilatácia, alebo u pacientov, ktorí majú konzervatívnou liečbou neovplyvniteľný reflux. U týchto pacientov je indikovaná intraoperačná dilatácia a Nissenova fundoplikácia. Excízia prstenca však indikovaná nie je. Pažerákové blany Pažerákové blany sú tenké membranózne štruktúry, ktoré čiastočne alebo kompletne uzatvárajú lumen pažeráka. Zvyčajne obsahujú sliznicu a časť submukózy a sú zhora i zdola pokryté spinocelulárnym epitelom. Toto rozlišuje blanu od Schatzkiho prstenca, ktorý je tvorený pažerákovým epitelom nad prstencom a žalúdočným epitelom pod prstencom. Pažerákové blany nespôsobujú žiadne poruchy jeho motility. Blany môžu byť vrodené a získané, a môžu byť prítomné kdekoľvek v pažeráku, rovnako u mužov ako u žien akéhokoľvek veku. Vrodené blany pažeráka sú zriedkavé. Môžu byť prítomné kdekoľvek v pažeráku, ale najčastejšie bývajú v jeho distálnych dvoch tretinách. Pravdepodobne sú výsledkom embryonálneho zlyhania zrastenia pažerákových vakuol. Vrodené blany bývajú skôr cirkumferenciálne alebo excentrické, hrubé a nepriehľadné. Získané blany pažeráka sú častejšie ako vrodené a najčastejšie sa nachádzajú v prednej časti krčného pažeráka, kde spôsobujú lokálne zúženie. Na oboch stranách sú pokryté spinocelulárnym epitelom a obvykle sú to tenké slizničné riasy zasahujúce do lúmena pažeráka. Tieto blany pažeráka sú prítomné aj u pacientov s Plummer-Vinsonovým syndrómom (bezzubé, podvýživené ženy v strednom veku s atrofickou orálnou sliznicou, glositídou, lyžičkovitými nechtami a sideropenickou anémiou), pemfigoidom a ulceróznou kolitídou a zvyšujú riziko vzniku spinocelulárneho karcinómu. Symptómy pažerákových blán U detí symptómy začínajú neskôr a súvisia s prijímaním tuhej potravy. Vrodené blany totiž umožňujú prestup tekutiny. Kompletná obštrukcia lúmena pažeráka vedie k regurgitácii prijímanej výživy už vo včasnom detstve. Väčšina pacientov so získanými pažerákovými blanami je však asymptomatických. Medzi obvyklé symptómy patrí dysfágia po požití tuhej potravy, najmä mäsa a chleba. Ťažkosti s prehĺtaním bývajú miestami prítomné, inokedy zas nie a zhoršujú sa špecifickým jedlom. Diagnostika pažerákových blán Ezofagografické vyšetrenie s kontrastom identifikuje pažerákovú blanu celkom presne. Endoskopia môže byť indikovaná, avšak pasáž endoskopu pažerákom naslepo cez blanu môže spôsobiť, že ju následne pri vyšetrení nebude vidno. Liečba pažerákových blán Liečba pažerákových blán závisí na ich podstate. Tenké blany sú liečené ich prerušením endoskopicky za pomoci dilatátorov. Taktiež je možná ich postupná excízia bioptickými kliešťami alebo prerušenie laserom. Z ďalších liečebných možností je k dispozícii balónová dilatácia na spôsob cievnej angioplastiky. Chirurgická resekcia sliznice je indikovaná u pacientov s tuhými blanami, ktoré nie sú riešiteľné dilatáciou. Používa sa transcervikálny alebo transtorakálny prístup k pažeráku. Po longitudinálnej myotómii pažeráka sa blana exciduje v celej cirkumferencii jeho lumenu, sliznica je po resekcii suturovaná a myotómia longitudinálne uzatvorená. Resekciu sliznice je možné realizovať aj endoskopicky. Všetky uvedené spôsoby liečby majú dobré dlhodobé výsledky. V prípade rekurencie dysfágie je indikovaná opakovaná dilatácia, ktorá je zvyčajne dostatočná na dosiahnutie úľavy od pretrvávajúcich symptómov. |
