PORANENIA PAŽERÁKA
Poleptanie pažeráka Poleptanie pažeráka môže mať devastačné následky. Najlepšou liečbou tohto stavu je prevencia. U detí je požitie žieravín a lúhov náhodné a má tendenciu byť v malom objeme. U dospievajúcich adolescentov a dospelých pacientov je toto požitie najmä za účelom samovraždy, preto objem požitej tekutiny je omnoho väčší. Požitie zásad je častejšie ako kyselín, pretože zásady nespôsobujú okamžité ťažkosti. Kyseliny spôsobujú okamžitý pocit pálenia v ústach. Avšak následky požitia zásad sú oveľa viac zničujúce, a takmer vždy vedú k významnej deštrukcii pažeráka. Poleptanie pažeráka rozdeľujeme do dvoch fáz. Akútna fáza poleptania pažeráka závisí na mnohých faktoroch. Medzi tieto faktory patrí závažnosť a lokalizácia poranenia, typ, forma, kvantita a koncentrácia požitej substancie, množstvo reziduálneho jedla v žalúdku a doba trvania kontaktu požitej substancie s tkanivom. Chronická fáza poleptania pažeráka je charakterizovaná neskorými striktúrami a poruchami mechanizmu prehĺtania. Tieto skutočnosti sa stávajú významným problémom niekoľko mesiacov po poranení. Niektoré časti pažeráka sú viac náchylné k poraneniu, pretože je v nich relatívne predĺžená pasáž objemu. Tieto časti korelujú s anatomickými zúženiami, a môžu byť prítomné v proximálnej časti pažeráka v úrovni HPZ, v strednej časti pažeráka, kde sa aorta opiera o ľavý hlavný bronchus a v distálnej časti pažeráka tesne nad DPZ. Príčiny poleptania pažeráka Zásady rozpúšťajú tkanivá, hlboko do nich penetrujú a spôsobujú ich kolikvačnú nekrózu. Poškodenie tkaniva zásadou má 3 fázy:
Symptómy poleptania pažeráka Symptómy poleptania pažeráka závisia od závažnosti poleptania a súčasne od fázy tkanivového poškodenia. Počas 1. fázy sa pacienti sťažujú na bolesť v ústach a substernálne, zvýšené slinenie, odynofágiu a dysfágiu, hematemézu a zvracanie. Počas 2. fázy môžu tieto symptómy vymiznúť. Dysfágia sa opäť objaví počas fibrotizácie a jazvenia so zužovaním pažeráka počas 3. fázy. Horúčka je zvyčajne známkou prítomnosti poranenia pažeráka. Symptómy respiračnej tiesne ako zachrípnutie, stridor a dyspnoe naznačujú edém horných ciest dýchacích, a zvyčajne sú horšie po požití kyseliny. Bolesť chrbta a hrudníka môže naznačovať perforáciu v mediastinálnej časti pažeráka, bolesť brucha zas v jeho abdominálnej časti. Asymptomatickí pacienti mávajú minimálne poranenie pažeráka, zatiaľ čo symptomatickí pacienti, najmä s 3 a viac symptómami, hematemézou alebo respiračnou tiesňou, mávajú závažné poranenie pažeráka. Diagnostika poleptania pažeráka Diagnostika poleptania pažeráka začína fyzikálnym vyšetrením zameraným na ústa, dýchacie cesty, hrudník a brucho. Pozornosť si vyžaduje aj vyšetrenie pier, podnebia, faryngu a laryngu. Posluch pľúc je zásadný pri určení účasti horných ciest dýchacích. Brucho je vyšetrené so zameraním na známky perforácie. Včasná endoskopia sa odporúča 12 – 24 hodín po požití za účelom zistenia stupňa poleptania. Rádiografické vyšetrenie nie je v počiatočnom štádiu nápomocné, ale v neskorších štádiách sa indikuje za účelom zhodnotenia tvorby striktúr. Periodické rádiografické vyšetrenia hrudníka a brucha sú indikované za účelom sledovania pacientov s nejasným fyzikálnym vyšetrením hrudníka a brucha. CT vyšetrenie je indikované u pacientov s nejednoznačným endoskopickým nálezom a podozrením na perforáciu. Liečba poleptania pažeráka Liečba poleptania pažeráka závisí od rozsahu a typu poranenia v akútnej a chronickej fáze. Liečba akútnej fázy poleptania Manažment akútnej fázy je zameraný na obmedzenie a zistenie rozsahu poškodenia. V priebehu prvej hodiny po požití sa začína neutralizáciou požitej substancie. Lúhy (zásady) sa neutralizujú polovičným roztokom octu alebo citrusovým džúsom. Kyseliny sa neutralizujú mliekom, vaječnými bielkami alebo antacidami. Dávidlám a sóde bikarbóne sa treba vyhýbať, pretože môžu zvýšiť riziko perforácie. Ďalšia liečba je závislá od rozsahu poškodenia a celkového stavu pacienta. Rozsah poškodenia sa určuje na základe endoskopického vyšetrenia.
Liečba chronickej fázy poleptania Liečba chronickej fázy poleptania je zameraná na manažment dôsledkov poleptania ako sú striktúry, fistuly a rekonštrukcia pažeráka. V liečbe striktúr pažeráka sa používajú dilatácie dilatátormi. Ak je v akútnej fáze zavedený pažerákový stent, tak je ponechaný v pažeráku po dobu 21 dní. Následne je extrahovaný, a za 3 týždne, 3 mesiace a 6 mesiacov sa realizuje kontrastný ezofagogram za účelom zhodnotenia tvorby striktúr, obštrukcie žalúdočného odtoku a linitis plastica (difúzneho infiltratívneho karcinómu žalúdka). V prípade vytvorenia striktúr je indikovaná dilatácia dilatátormi. Táto je indikovaná aj vtedy, keď pacienti nemajú subjektívne ťažkosti, pretože oddialenie dilatácií striktúr až do doby vzniku subjektívnych ťažkostí vedie k vytvoreniu dlhodobých striktúr, ktoré sú odolné voči dilatácii, a často si vynútia resekciu pažeráka. V prípade neúspechu dilatačnej liečby je nevyhnutná chirurgická intervencia. Rekonštrukcia tráviaceho traktu je realizovaná za 6 až 12 mesiacov po poleptaní. U pacientov, u ktorých zostane pažerák a žalúdok ponechaný in situ, sa odporúča resekcia poškodených orgánov, pretože incidencia karcinómu pažeráka u pacientov po poleptaní je 1000-krát vyššia. Resekovaný by mal byť pažerák a výrazne zjazvená časť žalúdka. Ako náhrada pažeráka je najčastejšie používaný žalúdok. V prípade, že je potrebná resekcia väčšej časti žalúdka, sa ako náhrada môže použiť tenké alebo hrubé črevo. Pažeráková náhrada je zväčša lokalizovaná v zadnom mediastíne. V prípade, že je mediastínum výrazne zjazvené, náhradu pažeráka je možné umiestniť retrosternálne. Perforácia pažeráka Perforácia pažeráka vyžaduje urgentnú chirurgickú intervenciu. Včasná diagnostika a chirurgická liečba v priebehu prvých 24 h vedie k 80 – 90 % prežívaniu. Pokiaľ sa diagnostika a liečba oddiali nad 24 h, hodnota prežívania klesá pod 50 %. Perforácia pažeráka je najčastejšie spôsobená endoskopicky, pri diagnostických alebo terapeutických intervenciách. Medzi ďalšie iatrogénne príčiny vzniku perforácie pažeráka patrí sťažená endotracheálna intubácia, zavedenie minitracheostómie naslepo a neúmyselné poranenie pažeráka počas preparácie na krku, v hrudníku a bruchu. Medzi ne-iatrogénne príčiny perforácie pažeráka patrí úsilné zvracanie (Boerhaaveho syndrómom) – 15 %, prehltnutie cudzieho telesa – 14 % alebo poranenie – 10%.
Symptómy perforácie pažeráka Symptómy perforácie pažeráka sú bolesti na krku, v epigastriu alebo substernálne, hemateméza, zvracanie alebo dysfágia. Pri prítomnosti uvedených symptómov v spojitosti s anamnézou traumy, pokročilého karcinómu pažeráka, silného zvracania, prehltnutia cudzieho telesa alebo nedávnej endoskopickej intevencie, je vždy potrebné myslieť na perforáciu. Perforácia v krčnej oblasti pažeráka sa prejavuje bolesťou a stuhlosťou krku. Tieto sú spôsobené kontamináciou prevertebrálneho priestoru. Perforácie v oblasti hrudného pažeráka sa prejavujú skrátením dychu a retrosternálnou bolesťou, ktorá vyžaruje na stranu perforácie. Perforácie v oblasti brušného pažeráka sa prejavujú bolesťou v epigastriu. Ak je perforácia brušnej časti pažeráka na jeho zadnej strane, bolesť v epigastriu vyžaruje do chrbta. Príznaky perforácie sa v čase menia. Na začiatku môžu byť prítomné tachypnoe, tachykardia a subfebrílie. Ďalšie zjavné známky perforácie nemusia byť prítomné. S postupnou kontamináciou mediastína a pleurálnej dutiny dochádza k hemodynamickej instabilite a šoku. Fyzikálnym vyšetrením môže byť zistený subkutánny emfyzém na krku alebo hrudníku, auskultačne plytké oslabené dýchacie fenomény alebo známky dráždenia peritonea v epigastriu. Laboratórne je prítomný zvýšený počet bielych krviniek a elevácia sérových slinných amyláz. Diagnostika perforácie pažeráka Diagnostika perforácie pažeráka by mala byť realizovaná rádiograficky. RTG hrudníka môže zobraziť fluido-pneumothorax. Kontrastná rádiografia diagnostikuje únik kontrastnej látky mimo lumen pažeráka. Najčastejšie sa perforácia nachádza nad GEJ na ľavej strane pažeráka. Na CT je viditeľný vzduch a tekutina v mediastíne na strane perforácie. Chirurgická endoskopia je indikovaná len u pacientov, u ktorých sa plánuje chirurgické riešenie perforácie. Liečba perforácie pažeráka Liečba a sledovanie pacienta s perforáciou pažeráka patrí na jednotku intenzívnej starostlivosti a operačný sál. Stav pacienta s perforáciou pažeráka sa môže náhle a rýchlo zhoršiť a viesť k hemodynamickej instabilite a šoku. Pri podozrení na perforáciu je preto potrebné zabezpečiť pacienta intravenóznymi prístupmi, močovým katétrom a kontinuálnym monitoringom vitálnych funkcií. Indikované sú širokospektrálne antibiotiká a totálna parenterálna výživa. Nasogastrická sonda je indikovaná len v určitých prípadoch. Chirurgická liečba nie je indikovaná u každého pacienta s perforáciou pažeráka. Manažment perforácie závisí na stabilite pacienta, rozsahu kontaminácie, stupni inflamácie, podkladovom ochorení pažeráka a na jej lokalizácii. U stabilného pacienta je niekoľko možností liečby. Ak nie je prítomná progresia sepsy, perforácia môže byť liečená konzervatívne, a môže byť indikovaný dočasný endoluminálny stent, ktorý prekryje miesto perforácie. Stent je po zhojení extrahovaný za 6 – 12 týždňov, predtým však musí byť zhojenie potvrdené ezofagograficky a endoskopicky. Chirurgická liečba je indikovaná vtedy, keď nedôjde k zhojeniu a perforácia perzistuje, alebo ak v priebehu konzervatívnej liečby dôjde k zhoršeniu klinického stavu pacienta. U nestabilných pacientov je indikovaný dočasný pažerákový stent a ďalej sa postupuje konzervatívne. U nestabilného pacienta s perforáciou do voľnej dutiny je indikovaná chirurgická intervencia s debridementom devitalizovaných tkanív, diverziou alebo resekciou pažeráka, vyvedením ezofagostómie, gastrostómie, musí byť zabezpečená dostatočná drenáž a nutritívna jejunostómia. V priebehu 24 h od vzniku perforácie je vzhľadom k minimálnej zápalovej reakcii v okolí perforácie možné urobiť primárnu sutúru pažeráka. Neskôr, v teréne rozvinutej zápalovej reakcie okolitého tkaniva, je možné perforáciu prekryť svalovým lalokom alebo pleurou. Vždy musí byť zabezpečená dostatočná drenáž. Liečbu perforácie ovplyvňuje aj stav pažeráka. Primárna sutúra perforácie pažeráka je kontraindikovaná pri resekabilnom karcinóme, megaezofagu v koncovom štádiu achalázie, ťažkej peptickej striktúre alebo stave po poleptaní pažeráka. Vzhľadom k tomu, že každý z uvedených stavov je spojený s výrazným rizikom vzniku zúženia a obštrukcie pažeráka, odporúča sa resekcia pažeráka s jeho rekonštrukciou, ak to však stav pacienta dovolí. V prípade nestabilného pacienta je indikovaná resekcia pažeráka s cervikálnou ezofagostómiou, gastrostómiou a nutritívnou jejunostómiou. Rekonštrukcia sa indikuje po zhojení a stabilizácii pacienta s odstupom času. Manažment perforácie pažeráka je zložitý. Mortalita perforácie pažeráka bola približne 80 %. V súčasnosti však vďaka pokroku a zlepšeniu diagnostických a intervenčných metód, chirurgických techník a starostlivosti o kriticky chorých pacientov sa mortalita výrazne znižuje. |
