ANATÓMIA A FYZIOLÓGIA PAŽERÁKA
Pažerák je orgán, ktorý prechádza cez tri telové dutiny. Vo svojom priebehu sa vyhýba životne dôležitejším štruktúram. I keď je zdanlivo primitívny a nedostatočne vyvinutý, tak je v skutočnosti veľkolepým orgánom, ktorý premosťuje dve rozdielne prostredia. V súčasnosti je aj nahraditeľný inou časťou tráviaceho traktu. Vykonáva množstvo komplexných funkcií. Hlbšie porozumenie anatomických a fyziologických funkcií nám ozrejmuje jeho klamlivo jednoduché funkcie a význam jeho tvaru. Aj keď toto poznanie zostáva stále nekompletné. Anatómia pažeráka Pažerák je dvojvrstvová, sliznicou lemovaná svalová trubica, ktorá prechádza krkom, hrudníkom a brušnou dutinou a nenápadne leží v zadnom mediastíne. Začína na báze faryngu v úrovni C6 a končí v brušnej dutine, kde sa spája s kardiou žalúdka v úrovni Th11. Jeho dĺžka je 25 až 30 cm. Krčný pažerák začína ako stredová štruktúra, ktorá sa následne v mieste prechodu do hrudnej dutiny mierne vychyľuje na ľavú stranu trachey. V úrovni kariny sa vychyľuje doprava, kde sa prispôsobuje oblúku aorty. V ďalšom priebehu pažerák prechádza za ľavým hlavným bronchom a zostáva mierne vychýlený doľava, následne prechádza bránicou cez hiatus oesophageus v úrovni Th11. V priebehu na krku a v hornej časti hrudníka je pažerák chránený medzi stavcami chrbtice zozadu a tracheou spredu. V úrovni kariny leží priamo pred hrudným pažerákom srdce a perikard. Tesne pred vstupom do dutiny brušnej je pažerák vytlačený zostupnou hrudnou aortou dopredu a do dutiny brušnej vchádza oddelene od aorty pomocou ligamentum arcuatum medianum. Pažerák sa skladá z dvoch samostatných vrstiev, zo sliznice - mukózy a svalovej vrstvy - muscularis propria. Na rozdiel od zvyšku tráviaceho traktu mu chýba seróza. Mukóza je najvnútornejšia vrstva, ktorá sa skladá z epitelu, bazálnej membrány, lamina propria a muscularis mucosae. Pod muscularis mucosae je submukóza, v ktorej sa nachádzajú pletene lymfatických a cievnych štruktúr, mukózne žľazy a Meissnerov nervový plexus. Svalová vrstva je tvorená vnútornými cirkulárnymi a vonkajšími longitudinálnymi svalovými vláknami. Medzi vrstvami svalových vlákien sa nachádza tenké septum tvorené spojivovým tkanivom, cievami a spleťou ganglií známou ako Auerbachov plexus. Svalové vlákna sú v hornej tretine pažeráka priečne pruhované a v dolných 2/3 sú hladké. Pasáž potravy svalovým pažerákom začína a končí dvomi vysokotlakovými zónami. Na jeho začiatku je horný a na konci dolný pažerákový zvierač. Horný pažerákový zvierač (HPZ) je v anglosaskej literatúre označovaný ako upper esophageal sfincter (UES) a dolný pažerákový zvierač (DPZ) ako lower esophageal sfincter (LES). HPZ je vysokotlakovou zónou vytváranou musculus (m.) cricopharyngeus a je vstupom do pažeráka. V tejto oblasti sa nachádza Kiliánov trojuholník, miesto prechodu šikmých svalových vlákien m. thyropharyngeus a horizontálnych vlákien m. cricopharyngeus, ktorý je miestom potenciálneho oslabenia a výskytu Zenkerovho divertikula. Za HPZ nasledujú štyri pažerákové segmenty – hltanový (faryngeálny), krčný (cervikálny), hrudný (thorakálny) a brušný (abdominálny). Pasáž pažerákom končí DPZ, ktorý je výstupom z pažeráka a napomáha pasáži potravy do žalúdka. DPZ sa nachádza v oblasti gastroezofageálnej junkcie (GEJ). Tvar pažeráka pripomína presýpacie hodiny, pretože má 3 fyziologické zúženia. Najvrchnejšie zúženie je v oblasti m. cricopharyngeus. Jeho priemer je asi 14 mm a je najužším miestom tráviaceho traktu. Centrálne zúženie je v oblasti prechodu pažeráka pri hlavnom lobárnom bronchu a aorte. Priemer centrálneho zúženia je približne 15 – 17 mm. Posledné zúženie sa nachádza v oblasti prechodu pažeráka cez bránicu a má priemer asi 16 – 19 mm. Medzi uvedenými zúženiami sa nachádzajú oblasti anatomických dilatácií. Nazývajú sa horná a dolná dilatácia pažeráka. U dospelého jedinca je ich normálny priemer 2,5 cm. Tepenné (arteriálne) zásobenie pažeráka je rozdelené do troch segmentov – krčného, hrudného a brušného. Krčný pažerák je zásobovaný najmä z arteria (a.) thyroidea inferior a tiež z arteria thyroidea superior. Hrudný pažerák je zásobovaný krvou zo 4 – 6 pažerákových tepien vychádzajúcich priamo z aorty a z pažerákových vetiev pravej a ľavej bronchiálnej tepny. Taktiež je pomocne zásobený zo zostupných vetiev a. thyroidea inferior, interkostálnych tepien a vzostupných vetiev a. phrenica inferior. Brušný pažerák je zásobený krvou z arteria gastrica sinistra a arteria phrenica inferior. Žilová (venózna) drenáž je paralelná s tepennou. Bohatá submukózna venózna spleť odvádza krv z pažeráka v krčnej časti do vv. thyroideae inferiores, v hrudnej oblasti do vena (v.) azygos a v. hemiazygos a v brušnej oblasti do systémového a portálneho riečiska cestou venae (vv.) phrenicae a v. gastrica sinistra. Lymfatická drenáž pažeráka je do regionálnych lymfatických uzlín. V hornej tretine pažeráka je lymfatický tok smerom nahor, zatiaľ čo v distálnej tretine pažeráka je smerom nadol. Fyziológia pažeráka Primárnou funkciou pažeráka je transport materiálu z hltana do žalúdka. Ďalšou funkciou je obmedzenie množstva prehltnutého vzduchu a množstva materiálu, ktoré sa do pažeráka dostáva refluxom zo žalúdka. Tvar pažeráka je vyvinutý tak, aby jeho funkcia mohla prebiehať bezproblémovo. Pažerák meria zvyčajne 30 cm a prebieha od faryngu distálne po kardiu žalúdka. Jeho koncentrická svalová konfigurácia umožňuje beznámahový jednosmerný tok obsahu zhora nadol. HPZ zabraňuje kontinuálnemu toku vzduchu do pažeráka. Je dlhý 4 –5 cm a má konštantný tonus (priemerne 60 mmHg). Tonus DPZ (priemerne 24 mmHg) zostáva zvýšený len natoľko, že zabraňuje refluxu obsahu zo žalúdka. Transport potravy z úst cez pažerák do žalúdka začína prehltnutím a končí postrelaxačnou kontrakciou DPZ a vyžaduje koordinované peristaltické kontrakcie. Prehĺtanie má 3 fázy – orálnu, faryngeálnu a ezofageálnu. Počas orofaryngeálnej fázy prehĺtania dochádza k šiestim udalostiam, ktoré trvajú asi 1,5 s a po ich zahájení prebiehajú reflexne.
Poslednou fázou transportu bolusu pažerákom je jeho priebeh cez DPZ. DPZ sa nachádza v hrudníku a v bruchu. Transport bolusu z hrudnej do intra-abdominálnej časti DPZ je zistiteľný na manometrii a je známy ako bod respiračnej inverzie. V tomto bode sa tlak pažeráka mení v inspíriu z negatívneho na pozitívny a v expíriu z pozitívneho na negatívny. Peristaltické kontrakcie samy o sebe nevyvolávajú dostatočnú silu, aby otvorili DPZ. K otvoreniu DPZ vedie jeho relaxácia, ktorá je zabezpečovaná cestou nervus vagus a trvá od 4 do 6 s. Bezchybne načasovaná relaxácia DPZ je potrebná pre efektívny transport bolusu potravy z pažeráka do žalúdka. Po prejdení peristaltickej vlny celým pažerákom sa objavuje postrelaxačná kontrakcia DPZ, ktorá obnovuje bariéru pred refluxom obsahu zo žalúdka. Nie každý reflux obsahu zo žalúdka do pažeráka je abnormálny. Zdraví jedinci mávajú občasné epizódy gastroezofageálneho refluxu, ktoré sú výsledkom spontánneho uvoľnenia/otvorenia DPZ. Funkčnosť DPZ a jeho schopnosť zabrániť refluxu závisí na niekoľkých faktoroch. Medzi tieto faktory patrí dostatočný tlak, dĺžka, cirkulárna symetria DPZ a motilita pažeráka a žalúdka. K refluxu obsahu žalúdka do pažeráka teda dochádza pri cirkulárnej asymetrii DPZ a abnormálnej peristaltike, ktoré zabraňujú správnemu uzatvoreniu DPZ. Abnormálna motilita pažeráka a nedostatočné vyprázdňovanie žalúdka vedú k nedostatočnému vyčisteniu pažeráka, ktoré taktiež podporuje reflux. Neurotransmitery, hormóny a peptidy, ktoré regulujú tonus DPZ, môžu jeho tonus zvýšiť alebo znížiť. Všetky tieto anatomické a fyziologické poruchy môžu viesť k refluxu cez DPZ a podieľajú sa na vzniku gastroezofageálneho refluxu – gastroesophageal reflux disease (GERD). |
