Delírium

    Delírium je akútny alebo subakútny stav zmätenosti, tiež v literatúre označovaný ako syndróm akútneho stavu zmätenosti. Je to život ohrozujúci stav, ktorý predlžuje morbiditu pacienta, zhoršuje priebeh somatického ochorenia a jeho prognózu, zvyšuje riziko vzniku ďalších komplikácií, vrátane úmrtia, predlžuje dĺžku hospitalizácie a zvyšuje celkové náklady na liečbu. Má prechodné trvanie, je potenciálne plne reverzibilný. Vyskytuje sa u chirurgických pacientov, či už na jednotkách intenzívnej starostlivosti, ale aj na štandardnom oddelení, ale aj všeobecne u hospitalizovaných pacientov, umiestnených na jednotkách intenzívnej starostlivosti, na urgentnom/pohotovostnom príjme. Z hľadiska frekvencie výskytu v zdravotníckych zariadeniach sa najčastejšie vyskytuje na urgentnom/pohotovostnom príjme. Frekvencia jeho výskytu sa považuje za jedno z kritérií kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti. V klinickej praxi sa často nediagnostikuje alebo dochádza k jeho zámene za demenciu.      
  
     Najčastejšou rizikovou skupinou pacientov sú seniori vo veku 65 rokov a viac, u ktorých sa vyskytuje v rozmedzí 15 - 53 %. V uvedenej vekovej skupine pacientov, ktorí potrebujú intenzívnu starostlivosť v pooperačnom období sa vyskytuje v 70 - 87 %. U seniorov v terminálnom štádiu je prítomný u 83 % z nich a u 60 % umiestnených v zariadeniach sociálnej starostlivosti.  Celková prevalencia výskytu delíria v populácii je 1 - 2 %. Mortalita spojená s uvedeným syndrómom je v rozmedzí 22 - 76 %. Príčina jeho vzniku je podmienená multifaktoriálne (tab. 1). V odbornej literatúre sú rozdelené na intrakraniálne a extrakraniálne (tab. 2).

     Klinický obraz delíria sa rozvíja v priebehu niekoľkých hodín, preto hovoríme o akútnom resp. subkatúnom vzniku, z hľadiska časového je to najčastejšie v popoludňajších hodinách, večer a v noci. Klinický obraz tvoria symptómy ako porucha vedomia, kognitívny deficit, dezorientácia, zmeny vnímania, poruchy pozornosti, znížená alebo zvýšená psychomotorická aktivita, poruchy rytmu spánok-bdenie, príznaky vegetatívne a  neurologické (tab. 3).     Z hľadiska priebehu ide o menlivý obraz intenzity klinických príznakov v priebehu 24 hodín, kedy sa striedajú lucidné intervaly s kvalitatívnou poruchou vedomia. Symptomatika sa zhoršuje v popoludňajších hodinách a k večeru, intenzita jednotlivých symptómov sa mení hlavne v noci.
 
 Tab. 1  Príčiny vzniku delíria

Faktory vzniku	Charakteristika
vek	vek 65 (75) rokov a viac
pohlavie	viac u mužov
funkčný stav	obmedzená pohyblivosť až imobilita, pády v osobnej anamnéze
zmeny senzorických funkcií	zhoršenie zraku, sluchu, senzorický deficit nie je kompenzovaný, napr. pacient, ktorý  má korigovaný zrak okuliarmi, ich nemá k dispozícii počas hospitalizácie
poruchy metabolizmu a výživy	nedostatočný príjem tekutín až dehydratácia nedostatočný príjem jedla až malnutrícia
farmakoterapia	psychofarmakoterapia, napr. sedatíva, hypnotiká, narkotiká anticholinergiká
užívanie psychoaktívnych látok	alkoholizmus, syndróm odňatia (psychoaktívnej látky)
ochorenia v osobnej anamnéze	ochorenia CNS, napr. zápalové infekčné ochorenia mozgu, intrakraniálne krvácanie, náhla cievna mozgová príhoda, epilepsia chronická renálna insuficiencia metabolické ochorenie akútny infarkt myokardu ochorenia štítnej žľazy (hypofunkcia, hyperfunkcia)  kognitívny deficit, napr. demencia
interkurentné ochorenia	trauma, predovšetkým kraniocerebrálne poranenie terminálne štádium ochorenia infekcia: septický stav, pneumónia, infekcia HIV, uroinfekty, eryzipel  hypoxia, anémia podchladenie/hypotermia hypoglykémia intoxikácia, napr. priemyselnými jedmi, liekmi, psychotropnými látkami, alkoholom metabolický rozvrat, renálne a hepatálne zlyhanie
chirurgické výkony	operácia v celkovej anestézii, napr. kardiochirurgická, ortopedická operačný zákrok trvajúci viac ako 3-6 hodín, napr. ortopedická operácia
príčiny zo strany prostredia	hospitalizácia, pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti použitie obmedzujúcich prostriedkov (popruhy) katetrizácia bolesť, stres spánková deprivácia

Tab. 2  Intrakraniálne a extrakraniálne príčiny vzniku delíria

intrakraniálne príčiny

epilepsia traumy, najčastejšie kraniocerebrálne tumory (primárne a sekundárne tumory mozgu) infekcie CNS vaskulárne príčiny (demencia)

extrakraniálne príčiny

lieky (antikoagulanciá, antihypertenzíva, antiparkonsoniká, antipsychotiká, kortikoidy, sedatíva, saliciláty) jedy (oxid uhoľnatý, ťažké kovy) tyreotoxická kríza poškodenie orgánov (hepatálna encefalopatia, uremická encefalopatia, v dôsledku hypoxie, arytmie, hypotenzia) deficit vitamínu B, nikotínamidu, acidum folicum infekčné ochorenia porucha rovnováhy elektrolytov chirurgický výkon, dĺžka trvania operácie, krvné straty počas výkonu pooperačné stavy, napr. pooperačná bolesť, infekcia, pooperačná medikamentózna liečba, porucha rovnováhy elektrolytov  traumy (polytrauma)

Tab. 3  Klinické príznaky delíria   

vedomie	kvalitatívna porucha vedomia, zastreté vedomie
pozornosť	zhoršená až neschopnosť udržať pozornosť, problémy až neschopnosť sústredenia sa
komunikácia	obmedzená až neschopnosť verbálnej komunikácie, inkoherentná reč - výpovede pacienta nie sú logické, sú nepriliehavé/neadekvátne, nezodpovedajú realite
správanie	neschopnosť reagovať motoricky adekvátne, odpovedať na výzvu, napr. opakované vstávanie z lôžka, vytiahnutie periférnej/centrálnej kanyly, permanentného katétra, opakované ohmatávanie si tela, odevu, bezúčelná manipulácia s osobnou alebo posteľnou bielizňou        strach, bojazlivosť, irritabilita, podráždenosť, hnev hostilita, odmietanie, neschopnosť usmernenia pacienta apatia roztržitosť bezradnosť podozrievavosť
emočné prejavy	úzkosť lakrimozita
nálada	depresívne ladenie eufória úzkostná nálada
vegetatívne príznaky	vegetatívne prejavy - potenie, začervenanie v tvári tras končatín, celého tela zmeny vitálnych funkcií - tachykardia, hypertenzia, tachypnoe, dyspnoe, subfebrília, pyrexia
myslenie	spomalené, inkoherentné, nejasné, nelogické - pacient pri verbálnom prejave prechádza z jednej témy na inú tému, obsah hovoreného nie je zrozumiteľný, nedáva  žiadnu logiku, odpovede nie sú adekvátne vo vzťahu k položenej otázke, inštrukcii  bludy, bludné obsahy, napr. perzekučné
orientácia	dezorientácia časom a miestom (orientácia osobou zachovaná, ak je narušená, ide o závažnú poruchu spojenú s dezintegráciou psychických funkcií) narušená orientácia v priestore
pamäť	porucha krátkodobej pamäti - neschopnosť uloženia si nových informácií amnézia
pozornosť	narušená pozornosť – zhoršená až neschopnosť ju udržať
vnímanie	ilúzie halucinácie
psychomotorika	hyperaktívna forma: psychomotorický nepokoj, hyperaktivita, agitácia hypoaktívna forma: letargia, zníženie pohybovej aktivity, apatia
spánok	porucha cyklu spánok-bdenie, pospávanie počas dňa, nočná insomnia, opakované prebúdzanie počas noci
neurologické	tremor poruchy chôdze - ataxia, neschopnosť chôdze

     V klinickej praxi sú rozoznávané dve formy delíria - hyperaktívna a hypoaktívna. Hyperkatívnu formu charakterizuje zmenené vedomie, agresivita a agresívne správanie orientované voči sebe alebo iným, psychomotorický nepokoj a zmenené vnímanie v zmysle halucinácií. Hypoaktívnu formu charakterizuje letargia, zmätenosť a zníženie pohybovej aktivity, apatia. V psychiatrickej klinickej praxi je rozlišované delírium pri somatických ochoreniach vrátane organických, intoxikačné (liekmi, psychoaktívnymi látkami), abstinenčné (delírium tremens pri odňatí alkoholu) (tab. 4) a pooperačné. U chirurgických pacientov sa môžeme stretnúť s pooperačným delíriom a abstinenčným. V súvislosti s abúzom psychoaktívnych látok sa môžeme stretnúť s delíriom pri odňatí v rámci závislosti na tlmivých látkach (alkohol, sedatíva, hypnotiká, anxiolytiká) alebo pri intoxikácii stimulačnými a tlmivými látkami (alkohol, hypnotiká, benzodiazepíny, amfetamíny, kokaín, delirogény).
     Na objektívne posúdenie delíria u dospelých chirurgických pacientov hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti možno využiť Confusion Assessment Method for The Intensive Care Unit (CAM-ICU), Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS), Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC), Delirium Rating Scale (DRS), Delirium Observation Screening Scale (DOSS), Global Attentiveness Rating (GAR) (uvedené meracie nástroje uvádzame v pôvodnom jazyku nakoľko ekvivalenty meracích nástrojov v slovenskom jazyku chýbajú).  

Tab. 4 Klinické prejavy delírium tremens

predelirantný stav tiež ako prodromálne štádium

poruchy vnímania - ilúzie porucha orientácie v priestore a čase správanie - podráždenosť, psychomotorický nepokoj psychické problémy - emočná labilita, ľútostivosť, plačlivosť, zvýšená vnútorná intrapsychická tenzia, úzkosť poruchy spánku - nespavosť, desivé sny nauzea, vomitus ataxia poruchy reči - dyzartria vegetatívne prejavy – tachykardia, potenie, jemný tremor končatín

delírium tremens

kvalitatívna porucha vedomia s pacientom je sťažený kontakt až neschopnosť verbálneho kontaktu a usmernenia správanie - psychomotorický nepokoj, agitácia, agresia poruchy až neschopnosť chôdze, ataxia nálada - dysfória, eufória prejavy úzkosti, strachu delírium zamestnanosti (vykonáva reálnu alebo domnelú činnosť, napr. napodobňuje vedenie motorového vozidla)  vegetatívne prejavy - profúzne potenie, začervenanie v tvári, hrubý tremor zmeny vitálnych funkcií – subfebrília až pyrexia, tachykardia, tachypnoe, hypertenzia dezorientácia miestom a časom zmeny vnímania - halucinácie vizuálne, sluchové, taktilné zmeny myslenia - paranoidné bludy cefalea nauzea, vracanie generalizovaný epileptický záchvat, riziko suicídia

        Liečba delíria si vyžaduje komplexný prístup. Má byť zahájená čo najskôr po objavení klinických symptómov a  zameraná na primárnu príčinu jeho vzniku,  elimináciu prípadne minimalizáciu sprievodných symptómov (tzv. symptomatická liečba). V zahraničí je pre členov multidisciplinárneho tímu poskytujúceho starostlivosť pacientom s delíriom dostupný klinický odporúčaný postup, ako napr. Delirium: diagnosis, prevention and management (Clinical Guideline, 2010).