Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Perioperačné psychické poruchy

PSYCHICKÉ PORUCHY PRI MOZGOVÝCH A  INÝCH SOMATICKÝCH OCHORENIACH (ORGANICKÉ)

Delírium

    Delírium je akútny alebo subakútny stav zmätenosti, tiež v literatúre označovaný ako syndróm akútneho stavu zmätenosti. Je to život ohrozujúci stav, ktorý predlžuje morbiditu pacienta, zhoršuje priebeh somatického ochorenia a jeho prognózu, zvyšuje riziko vzniku ďalších komplikácií, vrátane úmrtia, predlžuje dĺžku hospitalizácie a zvyšuje celkové náklady na liečbu. Má prechodné trvanie, je potenciálne plne reverzibilný. Vyskytuje sa u chirurgických pacientov, či už na jednotkách intenzívnej starostlivosti, ale aj na štandardnom oddelení, ale aj všeobecne u hospitalizovaných pacientov, umiestnených na jednotkách intenzívnej starostlivosti, na urgentnom/pohotovostnom príjme. Z hľadiska frekvencie výskytu v zdravotníckych zariadeniach sa najčastejšie vyskytuje na urgentnom/pohotovostnom príjme. Frekvencia jeho výskytu sa považuje za jedno z kritérií kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti. V klinickej praxi sa často nediagnostikuje alebo dochádza k jeho zámene za demenciu.      
  
     Najčastejšou rizikovou skupinou pacientov sú seniori vo veku 65 rokov a viac, u ktorých sa vyskytuje v rozmedzí 15 - 53 %. V uvedenej vekovej skupine pacientov, ktorí potrebujú intenzívnu starostlivosť v pooperačnom období sa vyskytuje v 70 - 87 %. U seniorov v terminálnom štádiu je prítomný u 83 % z nich a u 60 % umiestnených v zariadeniach sociálnej starostlivosti.  Celková prevalencia výskytu delíria v populácii je 1 - 2 %. Mortalita spojená s uvedeným syndrómom je v rozmedzí 22 - 76 %. Príčina jeho vzniku je podmienená multifaktoriálne (tab. 1). V odbornej literatúre sú rozdelené na intrakraniálne a extrakraniálne (tab. 2).

     Klinický obraz delíria sa rozvíja v priebehu niekoľkých hodín, preto hovoríme o akútnom resp. subkatúnom vzniku, z hľadiska časového je to najčastejšie v popoludňajších hodinách, večer a v noci. Klinický obraz tvoria symptómy ako porucha vedomia, kognitívny deficit, dezorientácia, zmeny vnímania, poruchy pozornosti, znížená alebo zvýšená psychomotorická aktivita, poruchy rytmu spánok-bdenie, príznaky vegetatívne a  neurologické (tab. 3).     Z hľadiska priebehu ide o menlivý obraz intenzity klinických príznakov v priebehu 24 hodín, kedy sa striedajú lucidné intervaly s kvalitatívnou poruchou vedomia. Symptomatika sa zhoršuje v popoludňajších hodinách a k večeru, intenzita jednotlivých symptómov sa mení hlavne v noci.
 
 Tab. 1  Príčiny vzniku delíria
Faktory vzniku Charakteristika
vek vek 65 (75) rokov a viac
pohlavie viac u mužov
funkčný stav obmedzená pohyblivosť až imobilita, pády v osobnej anamnéze
zmeny senzorických funkcií zhoršenie zraku, sluchu, senzorický deficit nie je kompenzovaný, napr. pacient, ktorý  má korigovaný zrak okuliarmi, ich nemá k dispozícii počas hospitalizácie 
poruchy metabolizmu a výživy nedostatočný príjem tekutín až dehydratácia
nedostatočný príjem jedla až malnutrícia
farmakoterapia psychofarmakoterapia, napr. sedatíva, hypnotiká, narkotiká
anticholinergiká
užívanie psychoaktívnych látok alkoholizmus, syndróm odňatia (psychoaktívnej látky)
ochorenia v osobnej anamnéze ochorenia CNS, napr. zápalové infekčné ochorenia mozgu, intrakraniálne krvácanie, náhla cievna mozgová príhoda, epilepsia
chronická renálna insuficiencia
metabolické ochorenie
akútny infarkt myokardu
ochorenia štítnej žľazy (hypofunkcia, hyperfunkcia) 
kognitívny deficit, napr. demencia
interkurentné ochorenia trauma, predovšetkým kraniocerebrálne poranenie
terminálne štádium ochorenia
infekcia: septický stav, pneumónia, infekcia HIV, uroinfekty, eryzipel 
hypoxia, anémia
podchladenie/hypotermia
hypoglykémia
intoxikácia, napr. priemyselnými jedmi, liekmi, psychotropnými látkami, alkoholom
metabolický rozvrat, renálne a hepatálne zlyhanie 
chirurgické výkony operácia v celkovej anestézii, napr. kardiochirurgická, ortopedická
operačný zákrok trvajúci viac ako 3-6 hodín, napr. ortopedická operácia
príčiny zo strany prostredia hospitalizácia, pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti
použitie obmedzujúcich prostriedkov (popruhy)
katetrizácia
bolesť, stres
spánková deprivácia


Tab. 2  Intrakraniálne a extrakraniálne príčiny vzniku delíria
intrakraniálne príčiny epilepsia
traumy, najčastejšie kraniocerebrálne
tumory (primárne a sekundárne tumory mozgu)
infekcie CNS
vaskulárne príčiny (demencia)
extrakraniálne príčiny lieky (antikoagulanciá, antihypertenzíva, antiparkonsoniká, antipsychotiká, kortikoidy, sedatíva, saliciláty)
jedy (oxid uhoľnatý, ťažké kovy)
tyreotoxická kríza
poškodenie orgánov (hepatálna encefalopatia, uremická encefalopatia, v dôsledku hypoxie, arytmie, hypotenzia)
deficit vitamínu B, nikotínamidu, acidum folicum
infekčné ochorenia
porucha rovnováhy elektrolytov
chirurgický výkon, dĺžka trvania operácie, krvné straty počas výkonu
pooperačné stavy, napr. pooperačná bolesť, infekcia, pooperačná medikamentózna liečba, porucha rovnováhy elektrolytov 
traumy (polytrauma)


Tab. 3  Klinické príznaky delíria   
vedomie kvalitatívna porucha vedomia, zastreté vedomie
pozornosť zhoršená až neschopnosť udržať pozornosť, problémy až neschopnosť sústredenia sa
komunikácia obmedzená až neschopnosť verbálnej komunikácie, inkoherentná reč - výpovede pacienta nie sú logické, sú nepriliehavé/neadekvátne, nezodpovedajú realite    
správanie neschopnosť reagovať motoricky adekvátne, odpovedať na výzvu, napr. opakované vstávanie z lôžka, vytiahnutie periférnej/centrálnej kanyly, permanentného katétra, opakované ohmatávanie si tela, odevu, bezúčelná manipulácia s osobnou alebo posteľnou bielizňou       

strach, bojazlivosť,

irritabilita, podráždenosť, hnev

hostilita, odmietanie, neschopnosť usmernenia pacienta

apatia

roztržitosť

bezradnosť

podozrievavosť
emočné prejavy úzkosť
lakrimozita
nálada depresívne ladenie
eufória
úzkostná nálada
vegetatívne príznaky vegetatívne prejavy - potenie, začervenanie v tvári
tras končatín, celého tela

zmeny vitálnych funkcií - tachykardia, hypertenzia, tachypnoe, dyspnoe, subfebrília, pyrexia
myslenie spomalené, inkoherentné, nejasné, nelogické - pacient pri verbálnom prejave prechádza z jednej témy na inú tému, obsah hovoreného nie je zrozumiteľný, nedáva  žiadnu logiku, odpovede nie sú adekvátne vo vzťahu k položenej otázke, inštrukcii 
bludy, bludné obsahy, napr. perzekučné
orientácia dezorientácia časom a miestom (orientácia osobou zachovaná, ak je narušená, ide o závažnú poruchu spojenú s dezintegráciou psychických funkcií)

narušená orientácia v priestore 
pamäť porucha krátkodobej pamäti - neschopnosť uloženia si nových informácií

amnézia
pozornosť narušená pozornosť – zhoršená až neschopnosť ju udržať
vnímanie ilúzie

halucinácie
psychomotorika hyperaktívna forma: psychomotorický nepokoj, hyperaktivita, agitácia
hypoaktívna forma: letargia, zníženie pohybovej aktivity, apatia
spánok porucha cyklu spánok-bdenie, pospávanie počas dňa, nočná insomnia, opakované prebúdzanie počas noci
neurologické tremor
poruchy chôdze - ataxia, neschopnosť chôdze

     V klinickej praxi sú rozoznávané dve formy delíria - hyperaktívna a hypoaktívna. Hyperkatívnu formu charakterizuje zmenené vedomie, agresivita a agresívne správanie orientované voči sebe alebo iným, psychomotorický nepokoj a zmenené vnímanie v zmysle halucinácií. Hypoaktívnu formu charakterizuje letargia, zmätenosť a zníženie pohybovej aktivity, apatia. V psychiatrickej klinickej praxi je rozlišované delírium pri somatických ochoreniach vrátane organických, intoxikačné (liekmi, psychoaktívnymi látkami), abstinenčné (delírium tremens pri odňatí alkoholu) (tab. 4) a pooperačné. U chirurgických pacientov sa môžeme stretnúť s pooperačným delíriom a abstinenčným. V súvislosti s abúzom psychoaktívnych látok sa môžeme stretnúť s delíriom pri odňatí v rámci závislosti na tlmivých látkach (alkohol, sedatíva, hypnotiká, anxiolytiká) alebo pri intoxikácii stimulačnými a tlmivými látkami (alkohol, hypnotiká, benzodiazepíny, amfetamíny, kokaín, delirogény).
     Na objektívne posúdenie delíria u dospelých chirurgických pacientov hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti možno využiť Confusion Assessment Method for The Intensive Care Unit (CAM-ICU), Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS), Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC), Delirium Rating Scale (DRS), Delirium Observation Screening Scale (DOSS), Global Attentiveness Rating (GAR) (uvedené meracie nástroje uvádzame v pôvodnom jazyku nakoľko ekvivalenty meracích nástrojov v slovenskom jazyku chýbajú).  

Tab. 4 Klinické prejavy delírium tremens
predelirantný stav tiež ako prodromálne štádium  poruchy vnímania - ilúzie
porucha orientácie v priestore a čase
správanie - podráždenosť, psychomotorický nepokoj
psychické problémy - emočná labilita, ľútostivosť, plačlivosť, zvýšená vnútorná intrapsychická tenzia, úzkosť
poruchy spánku - nespavosť, desivé sny
nauzea, vomitus
ataxia
poruchy reči - dyzartria
vegetatívne prejavy – tachykardia, potenie, jemný tremor končatín
delírium tremens kvalitatívna porucha vedomia
s pacientom je sťažený kontakt až neschopnosť verbálneho kontaktu a usmernenia
správanie - psychomotorický nepokoj, agitácia, agresia
poruchy až neschopnosť chôdze, ataxia
nálada - dysfória, eufória
prejavy úzkosti, strachu
delírium zamestnanosti (vykonáva reálnu alebo domnelú činnosť, napr. napodobňuje vedenie motorového vozidla) 
vegetatívne prejavy - profúzne potenie, začervenanie v tvári, hrubý tremor
zmeny vitálnych funkcií – subfebrília až pyrexia, tachykardia, tachypnoe, hypertenzia
dezorientácia miestom a časom
zmeny vnímania - halucinácie vizuálne, sluchové, taktilné
zmeny myslenia - paranoidné bludy
cefalea
nauzea, vracanie
generalizovaný epileptický záchvat, riziko suicídia

        Liečba delíria si vyžaduje komplexný prístup. Má byť zahájená čo najskôr po objavení klinických symptómov a  zameraná na primárnu príčinu jeho vzniku,  elimináciu prípadne minimalizáciu sprievodných symptómov (tzv. symptomatická liečba). V zahraničí je pre členov multidisciplinárneho tímu poskytujúceho starostlivosť pacientom s delíriom dostupný klinický odporúčaný postup, ako napr. Delirium: diagnosis, prevention and management (Clinical Guideline, 2010).