Sestra pri poskytovaní starostlivosti pacientom s delíriom: 

Monitoruje klinické prejavy delíria (tab. 3, tab. 4).

Identifikuje pravdepodobnú príčinu vzniku a nástup vo vzťahu k dĺžke hospitalizácie, napr. pri pacientoch so syndrómom závislosti od alkoholu je jeho nástup po odňatí alebo redukcii pitia alkoholu spravidla do 2 - 3 dní (max. do 10 dní) od začiatku hospitalizácie (spravidla je to aj čas prerušenia pitia).

Identifikuje orientáciu osobou, miestom, časom. Najčastejšie býva porušená orientácia časom, čo môže byť podmienené rutinou a monotónnosťou liečebného režimu súvisiaceho s hospitalizáciou. Zameriava sa na vyšetrenie situačnej orientácie. Pacient môže správne uviesť orientáciu miestom, že je v nemocnici. Na zdôvodnenie, prečo je hospitalizovaný, a prečo je v nemocnici môže, napr. odpovedať, že je tu preto, aby navaril jedlo a napiekol koláče, lebo aj odev ľudí, ktorí sú tu (myslí sa tým ošetrujúci personál), je tomu prispôsobený (lebo oni majú oblečení biely plášť, biele tričko, nohavice, bielu obuv).  

Zorientuje pacienta v realite, napr. vysvetlí mu miesto, kde sa nachádza, prečo je tu umiestnený (informuje ho adekvátne), kto je ona a prečo je tu. V jeho blízkosti umiestni predmety jemu známe z domu, napr. rodinné fotografie.

Posúdi úroveň poruchy vedomia za využitia Glasgowskej stupnice bezvedomia (Glasgowskej stupnice hĺbky vedomia, Glasgow Coma Scale, GCS) (tab. 5). Uvedený merací nástroj je určený pre kvantitatívne posúdenie úrovne bezvedomia - komatózneho stavu. Podľa bodového skóre s využitím GCS môžeme hovoriť o klasifikácii typov kómy na ťažkú, stredne ťažkú a ľahkú. 

Tab. 5 Glasgowská stupnica hĺbky vedomia (Glasgow Coma Scale, GDS)

	odpoveď	počet bodov
otvorenie očí	spontánne na výzvu na bolestivý podnet chýba	4 3 2 1
verbálna reakcia	orientovaná zmätená, nepriliehavá jednotlivé slová zvuky chýba	5 4 3 2 1
motorická odpoveď	vyhovenie výzvam cielené reakcie na bolesť flekčné odpovede atypické flekčné odpovede, dekortikačná rigidita napínacie mechanizmy, necielená extenzia, decerebračná rigidita chýba	6 5 4 3 2 1

Vyhodnotenie:     
8 bodov a menej: ťažká kóma
9-12  bodov: stredne ťažká kóma
13-14: ľahká kóma
15 bodov: plné vedomie, bez patológie   


Realizuje klinické vyšetrenie zamerané na posúdenie zreníc (izokória, anizokória), vyšetrenie na opozíciu šije (neschopnosť realizovať predklon hlavy), na identifikáciu príznakov poranenia hlavy (tržné rany, krvácanie z nosa, likvorea, hematómy), vyšetrenie kože a slizníc (cyanóza, hematómy, vpichy po drogách, rany, stav hydratácie).

Zmeria a zhodnotí glykémiu glukomerom, saturáciu periférnej krvi kyslíkom SpO2 pulzným oxymetrom, výsledky nameraných hodnôt zaznamená do dokumentácie a informuje lekára.

Napojí pacienta na kontinuálne monitorovanie vitálnych funkcií - zmeria krvný tlak, pulz, telesnú teplotu, dýchanie a napojí na EKG monitoring (v závislosti od aktuálneho stavu). Pri psychomotorickom nepokoji a brachiálnej agresii to môže byť problém, nakoľko pacient môže uvedenú situáciu vyhodnotiť ako jeho obmedzenie a nebezpečenstvo a môže sa agresivita, hostilita len znásobiť. 

Odoberá biologický materiál podľa ordinácie lekára, krv (vyšetrenie krvného obrazu, sedimentácie, hematokritu, mineralogram, glykémie, urey, kreatinínu, saturáciu krvi kyslíkom, hemokoagulačné faktory, hemokultúra, vyšetrenie hormónov štítnej žľazy, toxikológia) a moč (fyzikálne vyšetrenie, toxikologické, mikrobiologické).

Pripraví pacienta podľa ordinácie na RTG, CT, MR vyšetrenie, lumbálnu punkciu.

Aplikuje farmakoterapiu podľa ordinácie lekára a monitoruje ich žiaduce a nežiaduce účinky, môže byť ordinované antipsychotikum (haloperidol, risperidon, olanzapin, quentiapin, tiaprid), benzodiazepíny (lorazepam), antidepresíva (trazodon, citalopram, escitalopram, fluoxetín, sertralín, paroxetin, amitryptilin, prothiaden) (tab. 6).

Tab. 6  Nežiaduce účinky farmakoterapie v liečbe delíria  

farmakologická skupina	nežiaduce účinky
antipsychotiká (haloperidol, risperidon, olanzapin, quentiapin)	malígny neuroleptický syndróm s výskytom do 2 týždňov od začiatku liečby, ktorý sa prejavuje:  extrapyramídovými prejavmi - parkinsonský syndróm (hypokinéza, tremor, rigidita) dystónia, akatízia (napr. nutkanie k pohybu, napr. pohyby prstami, zmena polohy dolných končatín počas sedenia, opakované vstávanie a sadanie si, pohyby trupom alebo panvou)  vegetatívnou symptomatikou - potením, tachykardiou biochemickými ukazovateľmi: zvýšená hladina kreatinínkinázy
benzodiazepíny (lorazepam)	paradoxné excitácie depresia dýchania  hlboká sedácia pozn. riziko predĺženia a zhoršenia delíria
antidepresíva zo skupiny SARI*   (trazodon)     antidepresíva zo skupiny SSRI** (citalopram, escitalopram, fluoxetin, sertralin, paroxetin)	riziko hlbokej sedácie centrálny serotonínový syndróm sa prejavuje:  poruchami vedomia kvalitatívne (delírium) dezorientáciou psychomotorickým nepokojom neuromuskulárnymi symptómami - tremorom končatín, svalovou rigiditou  rozšírením zreníc vegetatívnymi prejavmi - potením, nauzeou až vomitom- zmenami vitálnych funkcií - hypertermiou (febríliami), tachykardiou, hypertenziou
anticholinergne pôsobiace farmaká, napr. tricyklické antidepresíva (amitryptilin, prothiaden)	centrálny anticholinergický syndróm sa prejavuje: sedáciou, zmätenosťou až delíriom zmenami vnímania - halucináciami zhoršením kognitívnych funkcií  zmenami vitálnych funkcií - hypertermiou, tachykardiou zmenami vyprázdňovania močového mechúra a hrubého čreva - retenciou, obstipáciou

Legenda: SARI –  antagonisti serotonínu a inhibítori spätného vychytávania serotoní (serotonin antagonist / reuptake inhibitor), SSRI  - inhibítori spätného vychytávania serotonínu (selective serotonin reuptake inhibitors)

Podáva farmakoterapiu v rámci symptomatickej liečby podľa ordinácie lekára, napr. antiemetiká, antipyretiká, analgetiká.
Aplikuje oxygenoterapiu podľa ordinácie lekára (v niektorých prípadoch podávanie kyslíka kyslíkovou maskou môže byť problémom, pacient to môže vyhodnotiť ako obmedzenie a zvyšuje sa u neho psychomotorický nepokoj, podávanie kyslíkovou maskou nie je vhodné v prípadoch ak má pacient nauzeu, vomitus.

Monitoruje príjem a výdaj tekutín.

Dodržiava profesionálny prístup, čo znamená, že sa vyhýba telesnému kontaktu, nedotýka sa pacienta, vyhýba sa dlhému očnému kontaktu. Dotyk v uvedenom prípade môže potenciovať riziko násilia zo strany pacienta. Dbá na to, aby sa pri pacientovi nestriedalo veľa personálu a nehovorilo naraz na neho viac ľudí, pretože to zhoršuje klinický obraz a priebeh delíria. Informuje pacienta o každom výkone týkajúceho sa poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti a jednotlivé kroky konkrétneho výkonu komentuje, napr. odber krvi, podanie farmakoterapie, aplikácia kyslíka.   

Verbálne pacienta upokojuje, odporúča sa pokojný prístup, na pacienta hovorí pokojným  a tichším tónom hlasu, počas hovorenia tón hlasu nezvyšuje. Na pacienta hovorí jasne, artikuluje zrozumiteľne a zmierni tempo reči. Podľa potreby informácie alebo inštrukcie zopakuje. Používa jednoduché a krátke vety a zrozumiteľné inštrukcie, v reči zaraďuje krátke prestávky. Každú manipuláciu s pacientom a intervenciu pre pacienta adekvátne komentuje, aby pacient vedel čo, a prečo robí. Vyhýba sa používaniu otázok, keďže pacient má problémy s myslením. Pacientovi neoponuje, nekarhá ho, nepresviedča, nepoúča. Necháva mu priestor na vyjadrenie sa, neskáče do reči a počas jeho hovorenia ho neprerušuje, počúva ho.  

Zaistí kontinuálny dohľad pacienta, zaistí primeranú zmyslovú stimuláciu, podľa potreby mu zabezpečí korekciu zraku a sluchu kompenzačnými pomôckami.

Zaistí bezpečné prostredie, čo znamená, že pacienta uloží na lôžko s bočnicami. Dbá na adekvátne osvetlenie, ale odporúča sa tlmené svetlo. Nie je vhodná tma a prítmie, nakoľko sa zvyšuje riziko provokácie ilúzií a halucinácií a dezorientácie v mieste. Naopak ostré svetlo podmieňuje psychomotorický nepokoj a agresiu. Mechanická fixácia pacienta, napr. za využitia popruhov, sa využíva vtedy, ak nezaberá farmakologická liečba, pacient ohrozuje seba alebo iných a/alebo treba podať farmakoterapiu (hlavne parenterálnou cestou). Uvedená intervencia môže ale u pacienta potenciovať psychomotorický nepokoj, hrozí tak riziko verbálnej a brachiálnej agresie z jeho strany, zvyšuje sa riziko poranenia a vznik komplikácií súvisiacich s vyčerpaním, napr. pri snahe vymaniť sa z popruhov, „brániť sa“ personálu pri zaistení periférnej žilovej linky, ošetrení rany.    

Zaistí pokojné prostredie, čo znamená, že pacienta zbytočne nepremiestňuje z jedného miesta na iné miesto v rámci nemocničnej izby ani oddelenia, dbá na to, aby prostredie okolo neho bolo nemenné. Každá zmena prostredia spôsobuje dezorientáciu v priestore a zhoršuje zdravotný stav. Minimalizuje vonkajšie stimuly ako nadbytočný hluk, napr. pri hlasnom rozhovore personálu pri lôžku/v miestnosti, búchanie dverami, hlučná manipulácia s prístrojovou technikou, pomôckami. 

Monitoruje klinické prejavy komplikácií spojených s rozvojom delíria, ku ktorým patria aspirácia, krvácanie do tráviaceho traktu, zlyhávanie pečene, poruchy acidobázickej rovnováhy a elektrolytového hospodárenia, dekompenzácia somatického ochorenia, napr. diabetu, respiračné a obehové zlyhávanie a edém mozgu.