Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Manažment ošetrovania pacienta s malígnym ochorením prsníka

 EDUKÁCIA PACIENTKY PO OPERÁCII PRSNÍKA

     Pacientky počas hospitalizácie dostanú veľké množstvo informácií v predoperačnom aj v pooperačnom období, a je náročné si ich všetky pamätať. Príčinou je aj to, že pacientky sú pod veľkým stresom, čo je zapríčinené diagnózou rakoviny a chirurgickým zákrokom. Pred prepustením z nemocnice, sestra by mala posúdiť pripravenosť pacientky prevziať zodpovednosť za svoju starostlivosť, a každý nedostatok vo vedomostiach by mal byť odhalený. Edukáciou by sme sa mali uistiť, že pacientka a jej rodina sú pripravení manažovať nevyhnutnú domácu starostlivosť. Sestra zopakuje symptómy, ktoré by mala pacientka poznať ako sú infekcia, seróm, hematóm, alebo opuch na ramene hornej končatiny na operovanej strane. Tieto informácie by mohli byť zopakované pred prepustením, alebo ak sa realizuje aj telefonický kontakt s pacientkami, tak aj po telefóne.

Edukácia o potenciálnych pooperačných komplikáciách 

    Komplikácie, ktoré môžu vzniknúť v pooperačnom období sú hematóm, seróm, infekcia a lymfedém.    
Hematóm
Môže vzniknúť do 12 hodín po operácii. Sestra posudzovaním môže zistiť opuch, stuhnutosť, bolesť, kožnú podliatinu. Chirurg si skontroluje odvádzanie drénu, môže ordinovať vykonanie kompresívneho obväzu alebo je vykonaná reoperácia, aby sa zistila príčina krvácania. Niektoré hematómy sú malé a prirodzene sa rezorbujú. Pacientka môže použiť teplú sprchu alebo kompresiu, aby sa zlepšila rezorbcia. Hematóm zvyčajne vymizne do 4 - 5 týždňov.
Seróm
Serózny výpotok, ktorý sa naakumuluje nad incíziou po mastektómii alebo po resekcii lymfatických uzlín v axile. Prejaví sa opuchom, pocitom tlaku, diskomfortom. Seróm môže vzniknúť po odstránení drénu, alebo pri obštrukcii drénu. Seróm zriedka je potrebné liečiť  a stačí uvoľniť drén alebo manuálne odtiahnuť ihlou a striekačkou nahromadenú tekutinu. Ponechanie serómu by mohlo znamenať infekciu.
Infekcia 
Operácia prsníka patrí medzi čisté operácie (s výnimkou exulcerovaných karcinómov). Vyššie riziko vzniku infekcie po operácii prsníka je u pacientiek s diabetes mellitus, s imunodeficienciou, vo vyššom veku, s nedostatočnou hygienou. Pacienti sú edukovaní o príznakoch infekcie (začervenanie, zvýšená teplota v okolí incízie, zvýšená citlivosť v oblasti incízie, zapáchajúci výpotok, zvýšená telesná teplota). Upozorňujeme ich, aby pri výskyte spomínaných príznakov vyhľadali  chirurga alebo chirurgickú sestru. 
Lymfedém
Postihuje od 10 - 30 % pacientiek po odstránení lymfatických uzlín z podpazušia (ALND, Axillary Lymph Node Disection) a okolo 0 - 7 % po SLND (Sentinel Lymph Node Dissection). Rizikovými faktormi sú vyšší vek, obezita, postihnutie lymfatických uzlín v podpazuší, rádioterapia, poranenie alebo infekcia na hornej končatine na operovanej strane. Lymfedém vzniká ako následok narušenej cirkulácie lymfy. Ak sú postihnuté pazuchové lymfatické uzliny odstránené, mali by túto funkciu nahradiť novovznikajúce kolaterály. Krátkotrvajúci edém v pooperačnom období môže vzniknúť, kým sa nevytvoria kolaterály, čo môže byť asi jeden mesiac.  Vykonávanie odporúčaných cvičení - zdvíhanie hornej končatiny nad úroveň srdca niekoľkokrát denne, jemné masírovanie (zatláčaním a uvoľňovaním päste) môže pomôcť zmenšiť opuch. Lymfedém sa môže rozvinúť ako chronický stav, dôležité sú preventívne stratégie, ktorými usilujeme o prevenciu poranenia a infekcie.
 
Nemerať TK, nepichať injekcie, infúzie a nebrať krv z hornej končatiny na operovanej strane
Používať ochranný krém na pokožku (minimálne ochranný faktor 15) pred pôsobením slnka
Používať repelenty pred uštipnutím hmyzom
Dávať si ochranné rukavice pri práci v záhrade
Používať ochranné rukavice pri premiestňovaní nádob zo sporáka/varnej dosky
Nestrihať si pri manikúre kožku okolo nechtov, len ju zatláčať
Používať elektrický holiaci strojček na podpazušie
Nedvíhať veci ťažšie ako 5 kg
Pri poranení je potrebné miesto opláchnuť a dezinfikovať
Denne si kontrolovať hornú končatinu, ak vznikne opuch a zvýši sa telesná teplota treba kontaktovať sestru/chirurga

Ak vznikne lymfedém je pacientka odporučená k fyzioterapeutovi, ktorý môže odporučiť kompresívny rukáv a / alebo rukavicu, cvičenia, manuálnu lymfodrenáž a rozoberie s pacientkou denné činnosti, ktoré by mali zabrániť vzniku lymfedému.
Liečba lymfedému kompresívnou terapiou

Edukácia a nácvik cvikov v prevencii lymfedému

    Po ALND sú pacientky edukované o cvičeniach, aby sa obnovila pohyblivosť hornej končatiny na operovanej strane. Aj po SLND môžu pacientky praktizovať tieto cvičenia, ale u nich nie je pravdepodobnosť zmeny hybnosti v pooperačnom období, ako je tomu po ALND. Cvičenia by mali pacientky realizovať na druhý pooperačný deň, inštrukcie k cvičeniu by mali dostať prvý pooperačný deň. Cieľom cvičení je zlepšiť cirkuláciu, svalovú silu, predísť strnulému držaniu hornej končatiny a kontraktúram a zaistiť celý rozsah hybnosti hornej končatiny. Pacientky sú inštruované realizovať cvičenia 3x denne po dobu 20 minút, až kým sa nedosiahne plná pohyblivosť (všeobecne je to asi 4-6 týždňov). Odporučíme pacientke, ak pociťuje počas cvičení diskomfort, aby 30 minút pred cvičením užila analgetikum (predpísané lekárom). Tiež teplá sprcha môže pomôcť uvoľniť svalstvo pred cvičením. Pacientky cvičením získajú istotu v hybnosti a postupne rovnako zapájajú do činnosti obidve horné končatiny.
Rozdiel v odporúčaných cvičeniach je, keď je pacientka po plastickej rekonštrukcii prsníka, kedy môže pociťovať ešte pnutie. Pacientka je poučená o limitáciách cvičenia. Nesmie dvíhať bremená ťažšie ako 5 kg (4 - 6 týždňov). Avšak pacientka je povzbudzovaná k vykonávaniu bežných domácich prác, aby jej spevneli svaly aj na hornej končatine operovanej strany prsníka. Odporúčané je bicyklovanie na stacionárnom bicykli, steping, strečingové cvičenia, keď sa cíti pacientka v pohode. Po obnovení plnej hybnosti ramena, môže pacientka začať šoférovať, ak neberie opioidné analgetiká. 

Cvičenia bezprostredne po operácii
  1. Flexia a extenzia prstov rúk (ohýbanie a vystieranie prstov).
  2. Pronácia a supinácia predlaktia (otáčanie dlane smerom nahor a nadol).
  3. Cvičenie „šplhanie po stene“ - prstami ruky na operovanej strane v ľahu na lôžku.
  4. Stláčanie penovej alebo gumenej loptičky v dlani hornej končatiny na operovanej strane.
Cvičenia v ďalších pooperačných dňoch
Rehabilitácia v prevencii lymfedému po operácii prsníka