Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Manažment ošetrovania pacienta s malígnym ochorením prsníka

PREDOPERAČNÁ OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ
PRI KARCINÓME PRSNÍKA


    Predoperačná príprava zahŕňa dlhodobú, krátkodobú a bezprostrednú prípravu. Dlhodobá predoperačná príprava začína od rozhodnutia operácie po prijatie pacientky na chirurgické oddelenie. Zameraná je na vyriešenie pridružených ochorení, stabilizáciu stavu, zaistenie základných predoperačných vyšetrení pred plánovanou operáciou: laboratórne vyšetrenia (pred plánovaným operačným zákrokom nemôžu byť výsledky staršie ako 3 týždne) - sedimentácia (FW), krvný obraz (KO), krvná skupina a RH faktor (KS, Rh faktor), hemokoagulačné faktory, glykémia, Bi (bilirubín), hepatálne testy (GMT, ALT), minerály (Na, K, Cl), kreatinín, moč chemicky a sediment (B, C, A, Ubg, K), EKG, RTG snímok hrudníka (nie starší ako 3 mesiace), interné predoperačné vyšetrenie, anesteziologické vyšetrenie.
Sestra pri príjme pacienta skompletizuje jeho dokumentáciu, t.j. vyšetrenia /výsledky realizované ambulantne za účelom diagnostiky ochorenia - ultrasonografia (USG), mamografia, duktografia, počítačová tomografia (zisťuje vzťah nádoru k hrudníkovej stene).
(http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=214&magazine_id=10).
Pred operáciou sa môže ešte indikovať punkčná aspiračná biopsia (odobratie vzorky podozrivého tkaniva tenkou ihlou za účelom cytologického hodnotenia), biopsia (kedy sa odoberie kúsok podozrivého tkaniva a vyšetrí pod mikroskopom - histologické vyšetrenie), scintigrafia skeletu (diagnostika metastáz v kostiach), RTG vyšetrenie (natívny snímok hrudníka brucha, skeletu pre zistenie vzdialených metastáz).
Predoperačne má pacient upravenú chronickú terapiu, napr. ak pravidelne užíva antiagregancia, lieky ovplyvňujúce zrážanlivosť krvi (napr. Anopyrin, Warfarin), tieto sa 10 dní pred plánovanou operáciou vysadia a pacient si aplikuje nízkomolekulárny heparín (napr. Fraxiparin s.c.). Sestra edukuje pacienta / rodinu o aplikácii s. c. injekcie nízkomolekulárneho heparínu. 

Intervencie na elimináciu strachu a úzkosti. Pomoc a podpora pri vyrovnávaní sa s ochorením
    V predoperačnom období majú pacientky strach z bolesti, z mutilujúceho výkonu (mastektómia),  strach zo straty ženskej príťažlivosti, obavy z neschopnosti postarať sa o seba, svoju rodinu, obavy o stratu zamestnania a z neistej budúcnosti. Prostriedkom eliminácie strachu je poskytnutie informácií o tom, čo môže pacientka reálne očakávať od liečby, a ako bude prebiehať pooperačné obdobie. Význam otvorenej komunikácie a uistenie pacientky, že sa môže na sestru obrátiť s akýmikoľvek otázkami a obavami, zvyšuje komfort  pacientky. Pacientky by mali byť informované o vhodných postupoch liečby a podporných zdrojoch, kde je dôležitá multidisciplinárna spolupráca s tímom odborníkov ako sú sociálny pracovník, psychológ, psychiater, podporná skupina žien s rakovinou prsníka. Niektorým pacientkam  pomôže, keď sa porozprávajú s inou pacientkou, ktorá má rovnakú diagnózu a je už dlhšie po operácii.

Intervencie na podporu pacientky  v rozhodovaní sa
    Pacientkam  môže byť navrhnutých viac ako len jeden spôsob liečby,  a mali by mať možnosť rozhodnúť sa samé. Niektorá pacientka to nezvládne a potrebuje pomoc v rozhodovaní (chirurga, rodinných príslušníkov). Sestra by sa mala uistiť, či pacientka/rodina porozumeli návrhom liečby. Sestra môže pomôcť zvážiť riziká a benefity každého z návrhov, či ide o rádioterapiu, mastektómiu  a i. 

Krátkodobá predoperačná príprava
Začína sa prijatím pacientky na aseptickú chirurgickú ošetrovaciu jednotku, deň pred operáciou. Celkovo sa zhodnotí stav pacientky, doplnia sa chýbajúce vyšetrenia, v chorobopise je nutné vyznačiť liekovú alergiu (aj inú napr. na dezinfekčné prostriedky, leukoplast, potraviny). V čase operácie musí byť pacientka aspoň 3 týždne po akútnom infekte, po menštruácii a musí mať vysadenú antikoncepciu.
V krátkodobej predoperačnej príprave posudzujeme: 
Dýchanie
Zistiť súčasné, minulé problémy a ochorenia, posúdiť dychové schopnosti, realizovať fyzikálne vyšetrenie so zameraním na dýchací systém, realizovať nácvik kašľa a hlbokého dýchania aj pomocou dýchacieho trenažéra.
Krvný obeh
Zisťujeme súčasné, minulé kardiovaskulárne problémy a ochorenia, realizovať fyzikálne vyšetrenie so zameraním na kardiovaskulárny systém, realizovať nácvik cievnej gymnastiky, vysvetliť pacientke význam cievnej gymnastiky a bandáže dolných končatín v pooperačnom období (prevencia tromboembolickej choroby).
Telesná teplota
Monitorujeme a zaznamenávame TT do teplotnej tabuľky.
Výživa a Tekutiny
Posúdiť tekutinovú rovnováhu/ nerovnováhu, vypracovať plán prijímania tekutín, pacientka zvyčajne má prijať deň pred operáciou 2000-2500ml tekutín, ktoré musí byť ukončené o 24,00 hod. Posudzujeme stav výživy. Poučíme pacientku o zásadách prijímania potravy pred operáciou a po operácii, zvyčajne pacientka prijíma naposledy jedlo večer t.j. o 18,00 hodine.
Defekácia / Mikcia
Posúdiť problémy spojené s vyprázdňovaním moču a stolice (inkontinencia), riešiť zistené problémy.
Pohybová aktivita
Posúdiť schopnosť pohybu a jeho obmedzenia, poučiť pacientku o pohybovom režime po operácii, prevencia vzniku lymfedému (demonštrovať cviky).
Spánok / Odpočinok
Zistiť spánkovú anamnézu, eliminovať rušivé faktory, podať sedatíva, hypnotiká v rámci premedikácie večer pred operáciou podľa ordinácie, poučiť pacientku o vhodnej polohe po operácii (v ľahu na chrbte s podloženou hornou končatinou na operovanej strane klinovou podložkou).
Hygiena
Posúdiť stav kože, zistiť minulé a súčasné kožné problémy, cielene vyhľadávať riziká vzniku dekubitu a eliminovať ich, upozorniť na dôkladnú hygienickú starostlivosť pred operáciou s použitím dezinfekčného mydla.
Bolesť
Sledovať kvalitu, charakter, intenzitu, trvanie, vyžarovanie bolesti  a faktory podmieňujúce bolesť, na posúdenie bolesti použiť Visual numeric scale (VNS) alebo Visual analouge scale (VAS)
Laboratórne / Diagnostické vyšetrenia

Skompletizovať základné predoperačné vyšetrenia. Podľa ordinácie lekára objednať transfúzne jednotky (TJ).
Medikamentózna príprava
Aplikovať antikoagulanciá o 18,00 hod. Na noc o 21,00 hod podať predpremedikáciu podľa  ordinácie anestéziológa.
Psychická podpora/ Informovanosť / Edukácia
Hlavnými cieľmi predoperačnej starostlivosti je informovať pacienta/ku o priebehu operácie (kompetencie lekára), o ošetrovaní v perioperačnom období (kompetencie sestry), redukovať predoperačnú a pooperačnú úzkosť, strach, emocionálny stres, pomôcť v rozhodovaní, realizovať manažment bolesti, podporiť stratégie zvládania, predchádzať komplikáciám.
Rozhovorom s pacientkou sa usilujeme zistiť: 1) informovanosť pacientky o ochorení, liečbe, prognóze, či pacientka vyjadrila súhlas s terapeutickým postupom, aký je vzťah pacientky k vlastnému zdraviu, aké sú pacientkine pocity, nálady názory, 2) prítomnosť a vplyv rizikových faktorov, 3) realizáciu samovyšetrovania prsníkov, 4) vnímanie celkovej situácie, vnímanie vlastného tela, vnímanie situácie partnerom, fungovanie rodiny, vzťahy v rodine. Pacientky s novo-diagnostikovanou rakovinou prsníka sú vystavené prijatiu veľkého množstva nových informácií počas emocionálne vypätého a náročného obdobia čakania na operáciu. Pacientka kladie sestre  rôzne otázky, týkajúce sa jej ďalšieho fungovania v živote. Dôležité je pripraviť pacientku a informovať ju, že môže mať po operácii drén, bolesť, diskomfort v súvislosti so zníženou pohyblivosťou hornej končatiny na operovanej strane, kedy ale je potrebné pacientku uistiť, že to môže byť eliminované podaním analgézie  a eleváciou končatiny, cvičením s hornou končatinou na operovanej strane. Pacientom zabezpečíme kontakt s príbuznými a podpornými osobami, navrhneme možnosť kontaktu so spolupacientkami s rovnakou diagnózou.

Bezprostredná predoperačná príprava
Zahŕňa intervencie a ošetrovateľskú starostlivosť v deň operácie. Posudzujú sa:
Vitálne funkcie
Odmerať a zaznamenať vitálne funkcie, podľa potreby zaistiť ich monitoring. Realizovať bandáž DK / navlečenie antitrombotických pančúch.
Tekutiny/ Výživa
Poučiť o zákaze príjmu tekutín a potravy v deň operácie, zaistiť i. v. prístup zavedením periférnej venóznej kanyly (nie na operovanej strane).
Medikamentózna príprava
Aplikovať špeciálnu medikamentóznu prípravu podľa ordinácie internistu (napr. kardiotoniká, antihypertenzíva), podať antirefluxnú prípravu (antiemetikum i. v.,  H2 blokátor i. v., Natrium citricum per os - dávka podľa ordinácie na základe hmotnosti pacienta), aplikovať vlastnú premedikáciu na pokyn z operačnej sály a zaznamenať jej podanie do dekurzu, sledovať vedľajšie účinky premedikácie (po podaní premedikácie upozorníme pacientku, aby neschádzala z postele).
Defekácia/ Mikcia
Poučiť o vyprázdnení močového mechúra ešte pred podaním premedikácie.
Pohybová aktivita
Zaistiť bezpečný presun z postele na prepravný vozík a transport na operačnú sálu.
Hygiena/ Operačné pole
Skontrolovať stav kože, poučiť pacientku o odstránení šperkov a protetických pomôcok (zubná protéza, načúvací aparát), vymeniť osobnú bielizeň za operačnú košeľu, pripraviť operačné pole podľa odporúčaní.
http://www.fzv.upol.cz/fileadmin/user_upload/FZV/download/Evidence_based_practice /11_4_2007.pdf.
Laboratórne/ Diagnostické vyšetrenia
Zabezpečiť odbery (napr. glykémia) podľa ordinácie lekára.
Psychická podpora/ Informovanosť
Preveriť účinok premedikácie, poučiť pacientku o technike vedomého dýchania, rešpektovať intimitu pacientky.

Predoperačne očakávané splnenie čiastkových cieľov/výsledných kritérií
  1. Pacientka preukazuje vedomosti o diagnóze a navrhnutom chirurgickom zákroku
    • kladie primerané otázky týkajúce sa diagnózy a liečby,
    • racionálne odôvodňuje operačný zákrok,
    • opisuje výhody a nevýhody navrhnutej chirurgickej liečby.
  2. Vyjadruje ochotu spolupracovať pri eliminácii úzkosti a strachu vo vzťahu k diagnóze  a dopadu chirurgickej liečby na telesný imidž a sexualitu.
  3. Demonštruje schopnosť zvládať diagnózu a liečbu.
    • verbalizuje pocity nestálej nálady zodpovedajúce situácii,
    • riadi sa postupom v príprave na operáciu,   
    • diskutuje o dopade diagnózy a liečby na rodinu a zamestnanie.