LIEČBA KARCINÓMU PRSNÍKA

     Karcinóm prsníka je systémové ochorenie, a preto je terapia multimodálna. Zahŕňa v sebe metódy lokálne – chirurgia a rádioterapia a metódy systémové – chemoterapia, hormonálna a biologická liečba. Liečebná stratégia závisí od štádia ochorenia. Bez prítomnosti vzdialených metastáz hovoríme o tzv. lokalizovanom ochorení. Ak sú diagnostickými metódami zistené vzdialené metastázy, ochorenie je pokročilé, diseminované. V lokalizovanom štádiu ochorenia je cieľom terapie kuratívna liečba, ktorej podstatou je ochorenie vyliečiť. Dominantné postavenie v kuratívnej liečbe má chirurgia. Metastatické diseminované ochorenie možno terapeuticky ovplyvniť paliatívne, to zn. zastaviť, či spomaliť rast a šírenie nádoru a predĺžiť prežívanie. Pri tomto štádiu ochorenia sa využívajú hlavne systémové terapeutické modality, úloha chirurgie je tu druhoradá. Diseminované ochorenie je považované za nevyliečiteľné.
     V tejto kapitole sa zameriame na chirurgickú liečbu, ostatné formy liečby, ktoré sú doménou onkológie a rádioterapie, opíšeme len okrajovo.

Neoadjuvantná liečba

     Je systémová liečba podávaná pred operáciou pri lokálne pokročilých nádoroch. Jednoznačnou indikáciou je inflamatórny karcinóm. V rámci neoadjuvantnej liečby sa používa hlavne chemoterapia, menej často biologická liečba monoklonálnymi protilátkami či hormonálna terapia. Cieľom neoadjuvancie je zmenšenie primárneho nádoru alebo uzlinových metastáz a tým zlepšiť podmienky pre operáciu, resp. možnosť urobiť prsník zachovávajúcu operáciu namiesto mastektómie (amputácie prsníka). V niektorých prípadoch môže dôjsť až ku úplnému vymiznutiu nádoru. Vtedy hovoríme o kompletnej remisii.

Adjuvantná liečba

     Takmer všetky pacientky s invazívnym karcinómom prsníka absolvujú po operácii adjuvantnú liečbu. Jej cieľom je zníženie rizika návratu ochorenia vo vzdialených orgánoch, ako aj v lokálne-regionálnej oblasti.    Algoritmus adjuvantnej liečby u pacientiek do 60 rokov zvyčajne zahŕňa nasledujúce modality v uvedenom poradí: chemoterapia, rádioterapia, hormonálna liečba.

• Chemoterapia: býva podávaná pacientkam, ktoré nemajú v nádore prítomné estrogénové a progesterónové receptory, a u ktorých nie je možné použiť hormonálnu liečbu. Adjuvantná chemoterapia zahŕňa 4 - 8 cyklov intravenóznej liečby v 3-týždenných intervaloch v celkovom trvaní 4 - 6 mesiacov. Predpokladom podávania chemoterapie je dobrý biologický stav pacientky a neprítomnosť závažných ochorení.
• Rádioterapia: prakticky všetky pacientky po parciálnej mastektómii (prsník zachovávajúcej operácii) absolvujú adjuvantnú rádioterapiu v trvaní 5 - 7 týždňov. U pacientiek po totálnej mastektómii (amputácii prsníka) s priaznivým stavom lymfatických uzlín sa rádioterapia nepodáva. Rádioterapia sa aplikuje až po skončení chemoterapie, resp. po zhojení operačných rán, ak nebola adjuvantná chemoterapia indikovaná. Jej začiatok by nemal presiahnuť dobu 6 mesiacov, vo výnimočných prípadoch 9 mesiacov. Pri dlhšom odklade hrozí riziko lokálne-regionálnej recidívy.
• Hormonálna liečba: pri nádoroch s pozitívnymi steroidnými (estrogénovými a progesterónovými) receptormi je indikovaná adjuvantná hormonálna liečba, ktorá sa podáva po skončení chemoterapie. Najčastejšie používaným liekom je Tamoxifen, ktorý sa užíva 5 - 10 rokov.
• Biologická liečba: z biologických preparátov sa používajú monoklonálne protilátky Trastuzumab (Herceptin®). Pre indikáciu použitia trastuzumabu je nevyhnutné dokázať prítomnosť amplifikácie HER-2 onkogénu. Biologická liečba znižuje riziko rekurencie nádoru na jednu polovicu a riziko úmrtia o jednu tretinu.

Operačná liečba

     Chirurgická liečba karcinómu prsníka v sebe zahŕňa operačné výkony na prsníku a na regionálnych lymfatických uzlinách. Okrem odstránenia samotného nádoru je veľmi dôležitý aj kozmetický výsledok operácie a tvar prsníka po liečbe. Aj preto sa v poslednom  období sústredí čoraz väčšia pozornosť na prsník zachovávajúce operácie, resp. na rôzne plastiky a rekonštrukcie po rozsiahlejších operáciách.
Operácie na prsníku
     História operácií pre karcinóm prsníka siaha do 19. storočia, kedy americký chirurg William Stewart Halsted zaviedol ako operačnú liečbu radikálnu mastektómiu, ktorá nesie jeho meno. Ide o veľmi mutilujúcu operáciu, ktorej podstatou je odstránenie celého prsníka, prsných svalov a všetkých lymfatických uzlín v danej oblasti.
     Po dlhoročnom používaní radikálnej mastektómie došlo postupne ku poklesu jej popularity. Ukázalo sa, že prílišná radikalita neprináša pacientkam zásadné výhody, naopak im spôsobuje invaliditu. Bola navrhnutá operácia s ponechaním pektorálnych svalov a odstránením len prsníka a lymfatických uzlín z axily. Bola nazvaná radikálna modifikovaná mastektómia. Táto operácia sa v indikovaných prípadoch používa dodnes.
     Ďalším krokom ku zníženiu rozsahu operácie bolo zavedenie parciálnej mastektómie, ktorú zaviedol ďalší americký chirurg George Washington Crile. Podstatou tejto operácie je odstránenie iba časti prsnej žľazy s priaznivým kozmetickým efektom. Táto operácia patrí v súčasnosti medzi najčastejšie používané.

Parciálna mastektómia
    Patrí medzi najčastejší a kozmeticky najpriaznivejší typ operácie prsníka pre karcinóm. Podstatou operácie je odstránenie celého nádoru a zároveň zachovanie čo najpriaznivejšieho kozmetického výsledku na prsníku. Pre tento typ operácie sú vhodné pacientky, u ktorých je prítomný jeden nádor, alebo viac nádorov blízko pri sebe, ktoré možno odstrániť v celku (en bloc). Kontraindikáciou na tento typ operácie je nemožnosť absolvovania adjuvantnej rádioterapie (napr. po predchádzajúcom ožarovaní v oblasti hrudníka), pretože riziko rekurencie je oveľa vyššie. V takomto prípade sa volí mastektómia s odstránením celého prsníka. Pred samotnou operáciou musíme mať predstavu o veľkosti a lokalizácii tumoru. Údaje získame pomocou zobrazovacích metód. V prípade nehmatného tumoru je dobré si léziu označiť predoperačne pomocou sonografie. Pri menších prsníkoch stačí označenie polohy tumoru na koži, pri hlbšie uložených léziách, resp. pri veľkých       prsníkoch je možné zaviesť do tumoru vodiaci drôt (Frankov vodič), ktorý slúži na orientáciu počas operácie.
     Pred začiatkom samotnej operácie je dobré si vyznačiť na prsníku plánovaný rez, ako aj lokalizáciu tumoru a rozsah prsnej žľazy.
     Po odstránení tumoru z prsníka je nevyhnutné označiť strany resekátu (farebne, použitím stehu a pod.), aby bolo možné vyšetriť resekčné okraje a v prípade pozitívneho okraja vie patológ presne informovať chirurga, ktorú časť žľazy treba doresekovať. Súčasťou parciálnej mastektómie je aj výkon v axile (viď nižšie).  Dutina po odstránení nádoru sa označí titánovými klipmi na presné zacielenie adjuvantnej rádioterapie a vyhnutiu sa tak ožiareniu ostatných častí prsníka.

Mastektómia
    Operácia, pri ktorej je odstránená celá prsná žľaza aj s prsníkom. Rozlišujeme dva základné typy operácie. Simplexná mastektómia predstavuje len samotnú amputáciu prsníka bez výkonu v axile. V prípade odstránenia axilárnych lymfatických uzlín hovoríme o radikálnej modifikovanej mastektómii. Mastektómia je indikovaná pri nádoroch, ktoré nemožno odstrániť parciálnou mastektómiou (veľký nádor, multicentrický nádor), pri recidívach karcinómu po predchádzajúcej prsník šetriacej operácii, v situáciách kedy nie je možné použiť adjuvantnú rádioterapiu alebo v prípadoch kedy si pacientka sama praje takýto typ výkonu. V prípade dokázania mutácií génov BRCA1 a BRCA2 možno vykonať tzv. profylaktickú mastektómiu s okamžitou alebo odloženou rekonštrukciou prsníkov. Princípom profylaktického odstránenia prsných žliaz je odstránenie prsníkov bez známok karcinómu u vysoko rizikových pacientok.
     Pri mastektómii sa odstráni celá prsná žľaza s areolou a kožou v takom rozsahu, aby ranu bolo možné zošiť. Rovnako ako pri parciálnej mastektómii sa rozsah žľazy, lokalizácia tumoru ako aj plánovaná incízia zakreslí predoperačne (obr. 2). Pri operácii sa postupne uvoľní kraniálny lalok a následne kaudálny. V prípade nutnosti výkonu v axile sa môže prsná žľaza odstrániť s lymfatickými uzlinami v celku (en block) (obr. 3). Po odstránení žľazy nasleduje dôsledná hemostáza a zavedenie drénov do miesta po prsníku a do axily (obr. 4).
     V prípade plánovanej rekonštrukcie prsníka môžeme zvoliť niektorú z modifikácii mastektómie. Kožu šetriaca mastektómia (skin-sparing mastectomy) je odstránenie iba areolomamilárneho komplexu. Zachovaná koža sa použije na rekonštrukciu prsníka. Ak zachováme aj areolomamilárny komplex, ide o subkutánnu mastektómiu (nipple-sparing mastectomy).
 

Onkoplastické operácie
    V poslednom období dochádza ku rozvoju operačných techník, ktoré v sebe spájajú onkologickú resekčnú liečbu a plastickú operáciu. Tieto operácie sa nazývajú onkoplastické a tvoria veľkú skupinu rôzne modifikovaných postupov. Princípom onkoplastických výkonov je možnosť využitia parciálnej mastektómie aj pri veľkých nádoroch, ktoré by boli za iných okolností indikované na mastektómiu. Následná plastická fáza s vytvorením rôznych typov lalokov umožňuje dosiahnuť priaznivý kozmetický efekt. 

Operácie na lymfatických uzlinách
    Pri karcinóme prsníka je nevyhnutnou súčasťou operácie aj zákrok na axilárnych lymfatických uzlinách. Rozlišujeme dva hlavné typy výkonov na regionálnych uzlinách – biopsiu sentinelovej uzliny (SNB) a disekciu axily. Charakter výkonu závisí na predoperačných známkach postihnutia axilárnych lymfatických uzlín. Ak predoperačne nie sú známky postihnutia spádových uzlín, volíme biopsiu sentinelovej uzliny. SNB sa vykonáva ako pri parciálnej tak pri simplexnej mastektómii. Princípom SNB je odstránenie prvej spádovej uzliny po označení modrou farbou aplikovanou intradermálne okolo areoly alebo po aplikácii rádiokoloidu. Rádioaktívna látka putuje z kože prsníka do lymfatickej uzliny, ktorá sa peroperačne lokalizuje pomocou gamasondy a následne sa extirpuje (obr. 5).

 

     Extirpovaná uzlina sa pošle na peroperačné histologické vyšetrenie, kde sa pátra po prítomnosti metastáz. Rozlišujeme mikrometastázy  s rozmerom do 2 mm a makrometastázy nad 2 mm. V prípade negatívneho nálezu alebo prítomnosti mikrometastázy v uzline nie je nutný ďalší zákrok v axile, čím sa predíde lymfedému hornej končatiny. Lymfedém vzniká v dôsledku prerušenia lymfatických ciev a odstránenia uzlín, čím dochádza ku poruche derivácie lymfy a jej stagnácii v končatine.
Pri záchyte makrometastázy v sentinelovej uzline alebo pri zväčšených uzlinách predoperačne sa indikuje disekcia (exenterácia) axily, kedy sa odstraňujú všetky lymfatické uzliny z I. a II. etáže axily.
     Pri disekcii je nutné poznať dôslednú anatómiu axilárnych štruktúr. Poranenie axilárnych ciev vedie ku masívnemu krvácaniu a poranené nervy vedú ku svalovým obrnám. Najzávažnejšie následky vznikajú pri poranení v. axilaris a pri poranení n. thoracicus longus, kedy vzniká paréza m. serratus anterior a porucha abdukcie hornej končatiny nad 90°. Daný stav sa prejaví odstávajúcou lopatkou (scapula alata).

Dispenzarizácia pacientiek s karcinómom prsníka

     Po ukončení chirurgickej liečby je ďalší manažment liečby v kompetencii klinického alebo radiačného onkológa. Po skončení adjuvancie je pacientka zaradená do dispenzárnej starostlivosti vedenej klinickým onkológom. Účelom dispenzarizácie je pravidelné sledovanie pacientky s cieľom včas zachytiť prípadnú recidívu karcinómu alebo vytvorenie vzdialených metastáz. V rámci sledovania sa vykonáva odber anamnézy, klinické vyšetrenie a vyšetrovanie zobrazovacími metódami. Frekvencia vyšetrení je v prvých troch rokoch každých 3-6 mesicov, štvrtý a piaty rok každých 6-12 mesiacov a následne raz ročne.