ODHAD RIZIKA
POOPERAČNÝCH KOMPLIKÁCIÍ
Rizikové faktory pooperačných komplikácií Operačný výkon a miesto incízie Existuje korelácia medzi miestom operácie a incidenciou pľúcnej komplikácie. Zvlášť rizikoví sú pacienti po operáciách hrudníka. Operácia v nadbrušku je zaťažená 30-40 % rizikom, operácia v podbrušku len asi 10-16 %. Incidencia respiračných komplikácií je nižšia po operáciách v oblasti panvy a riziko po operáciách končatín nedosahuje 10 % s výnimkou cievnych operácii. Horná stredná laparotómia je rizikovejšia ako subkostálny rez. Torakotómia predstavuje vyššie riziko ako sternotómia. Samotná incízia ovplyvňuje účinnosť dýchacieho svalstva. Po operácii hrudníka pretrváva pooperačne dyskoordinácia činnosti dýchacieho svalstva, i to prispieva k zníženej účinnosti dýchacieho úsilia, k zvýšenej dychovej práci a k zníženej vzdušnosti pľúc. Riziko pneumónie je i u pacientov po úrazoch hrudníka. Časový faktor operácie – akútna, urgentná, elektívna Po urgentných a akútnych operáciách sú pooperačné komplikácie častejšie. Spôsob anestézie a jej dĺžka Celková anestézia vyžaduje intubáciu trachey a svalovú relaxáciu, ktorá vyraďuje obranné reflexy dýchacích ciest a dráždivým účinkom inhalovaných látok zvyšuje bronchiálnu sekréciu, znižuje ciliárny transport, znižuje elasticitu pľúc, čo môže do istej miery vznik týchto komplikácii podmieňovať. Väčšie riziko je u anestézie trvajúcej 3 hodiny a viac. Akútna infekcia horných a dolných dýchacích ciest Infekcia horných dýchacích ciest (nachladnutie, faryngitída, tonzilitída) je relatívnou kontraindikáciou a infekt dolných dýchacích ciest (tracheitída, bronchitída, pneumónia) absolútnou kontraindikáciou plánovanej operácie s výnimkou urgentných a akútnych operácií. Chronické ochorenie priedušiek a pľúc Vyššie riziko pooperačných respiračných komplikácií je u pacientov s anamnézou fajčiarskej bronchitídy, bronchiektáziami, pľúcnym emfyzémom, astmou, pľúcnou fibrózou. Fajčenie Typickí pacienti podrobujúci sa torakotómii s pľúcnou resekciou sú bývalí alebo súčasní fajčiari. Ich návyk sa viaže s rizikom vaskulárnych, kardiálnych a obštrukčných pľúcnych chorôb. Ochorenia kardiovaskulárneho systému Artériová hypertenzia je vo všeobecnosti rizikovým faktorom pre kardiálnu smrť v perioperačnom období, hlavne u akútne operovaných pacientov, u ktorých artériová hypertenzia je diagnostikovaná anesteziológom ako prvým. Počas anestézie nastáva cirkulačná instabilita. Hypertenzia mierneho a stredného stupňa bez prítomnosti iných metabolických a kardiovaskulárnych abnormalít nie je dôvodom na odloženie operácie. U pacientov v 3. štádiu artériovej hypertenzie je nutné zvážiť odloženie operácie s preliečením hypertenzie, pretože majú vyššie riziko k dysrytmiám a kardiálnej ischémii. Riziko kardiovaskulárnych komplikácii perioperačne zvyšuje porucha lipidového metabolizmu - dyslipoproteinémia s dysfunkciou endotelu spojená s operačným stresom. V súčasnosti sa zvyšuje v populácii incidencia a prevalencia metabolického syndrómu, ktorý je charakterizovaný ako súbor metabolických a kardiovaskulárnych rizikových faktorov: diabetes mellitus a inzulínová rezistencia, abdominálna obezita, dyslipidémia a arteriálna hypertenzia. Spôsobujú široký profil patofyziologických fenoménov, jedinci majú zvýšené riziko kardiovaskulárnych komplikácií. Chirurgický zákrok a anestézia vyvolávajú stresovú neuroendokrinnú odpoveď so zvýšením hladiny inzulínu s následným rozvojom inzulínovej rezistencie. Hyperglykémia utlmuje aktivitu imunitného systému. Akútna hyperglykémia poškodzuje schopnosť aktivácie monocytov a oxydačné vzplanutie, fagocytárnu aktivitu makrofágov a vedie ku glykozylácii imunoproteínov. Opačným efektom, akcentáciou zápalovej reakcie vedie k zvýšenému rozpadu proteínov v chirurgickej rane so zhoršeným hojením operačnej rany so sklonom k ranovej infekcii a systémovej zápalovej odpovedi (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) (Poliak a kol., 2012, s. 136-140). Obezita Je ďalším rizikovým faktorom vzniku pooperačných komplikácií. U obéznych jedincov je komplikované zaistenie dýchacích ciest, pretože mávajú krátky a hrubý krk. V bezprostrednom pooperačnom období sú ohrození obštrukciou dýchacích ciest, vyžadujú podanie oxygenoterapie alebo kontinuálne pozitívny tlak (Continuous Positive Airway Pressure, CPAC). Vysoký je u nich výskyt syndrómu spánkového apnoe v REM (Rapid Eye Movement) fáze spánku, na 2- až 5. pooperačný deň. K ďalšám rizikám v súvislosti s obmedzenou mobilitou patria vznik atelektáz, pneumónie, venózneho tromboembolizmu. Vek / polymorbidita Vplyv veku na pooperačnú morbiditu a mortalitu je kontroverzní. Rozvoj anesteziologických techník a pokroky v intenzívnej medicíne spôsobili, že vek nad 80 rokov nemá signifikantný vplyv na rozdiel v mortalite oproti skupine 70-ročných. Môžeme teda povedať, že vek má aditívnu úlohu s komorbodotou a sám o sebe nie je kontraindikáciou na operačný výkon. Geronti sú ohrození, pretože majú zníženú elasticitu pľúc, zvýšený uzatvárací a reziduálny objem a zväčšený mŕtvy priestor, čo následne akcentuje nebezpečenstvo atelektázy. V staršom veku je typické pomalé rozbiehanie dychovej rehabilitácie, mobilizácie, neschopnosť kašľať, či vedomé potláčanie kašľa pre bolesť, zníženie mukociliárnej čistiacej schopnosti, a tak stagnácia sekrétu v dýchacích cestách, ktorá podporuje formovanie atelektázy a vznik infektu. Pľúcne pooperačné komplikácie sa uvádzajú u starších pacientov 2 - 3-krát častejšie. Frekventovanejší výskyt komplikácii je i v nadväznosti na predchádzajúcu kardiálnu dekompenzáciu, pridružené chlopňové chyby. Pohlavie Pohlavie nie je absolútnym rizikovým faktorom morbidity a mortality v perioperačnom období. Rizikovosť sa líši podľa typu chirurgického zákroku (Poliak, 2012, s. 139). Podľa niektorých štúdií muži majú vyššie riziko posttorakotomických komplikácií. Bolesť Operačná trauma stimuluje centrálny nervový systém a ako viscerálne, tak somatické nervy reflexne inhibujú pohyblivosť bránice a ostatných dýchacích svalov. Ovplyvňuje rozsah dýchacích exkurzií. S bolesťou súvisí i nedostatočné odkašlávanie bronchiálneho sekrétu, ktorý sa hromadí v dýchacích cestách. Iné faktory Anamnéza predchádzajúceho renálneho zlyhania, pooperačná infekcia, veľké krvné straty s indikáciou masívnych transfúzií, prítomnosť malígneho ochorenia v organizme, ktoré ovplyvňujú jeho celkový stav, či už lokálnym procesom, systémovými komplikáciami alebo sprievodnou liečbou (chemoterapia) (Eftimová, Kálig, 2010, s. 559), porucha vedomia, cievna mozgová príhoda, užívanie kostikosteroidov a i. (Olejník, 2002, s. 20-37) . Vyhľadávať faktory podmieňujúce operačné riziko patrí k prioritným cieľom predoperačnej starostlivosti. Odhad operačného rizika je založený na klasifikačných schémach, ktoré využívajú viaceré hodnotiace a meracie nástroje.
 |