KARCINÓM ŽALÚDKA
Rakovina žalúdka patrí medzi najčastejšie malignity a príčiny úmrtia na malígne ochorenie. V 60 % prípadov postihuje mužov s vrcholom výskytu v siedmej dekáde života. Vyskytuje sa najmä vo východnej Ázii a Južnej Amerike a má stúpajúcu tendenciu v rozvojových krajinách. Medzi rizikové faktory vzniku karcinómu žalúdka patrí infekcia H. pylori, vysoký prísun soli v potrave, údené výrobky s vysokou hladinou nitrátov, nedostatočná konzumácia ovocia a zeleniny, perniciózna anémia, adenomatózne polypy, dlhodobé užívanie PPI a dedičné faktory. Medzi dedičné faktory patria genetické poruchy spojené s vyšším rizikom vzniku vrodeného difúzneho karcinómu žalúdka. Medzi tieto poruchy patrí familiárna adenomatózna polypóza, Li- Fraumeniho syndróm a Lynchov syndróm (hereditárny nepolypózny kolorektálny karcinóm – HNPCC). Celkové 5-ročné prežívanie pacientov s karcinómom žalúdka je menej ako 25 %. Rekurencia ochorenia sa po radikálnej gastrektómii pohybuje medzi 40 - 80 % a objavuje sa najčastejšie v prvých 3 rokoch po operácii. Z tohto dôvodu je dispenzárna starostlivosť u pacientov s preliečeným karcinómom žalúdka v prvých 3 rokoch prísnejšia a prebieha každých 4 – 6 mesiacov. Následne sa odporúčajú klinické a laboratórne kontroly raz ročne. Klasifikácia karcinómu žalúdka Za účelom klasifikácie karcinómu žalúdka boli navrhnuté početné patologické klasifikačné schémy. Borrmannova klasifikácia je z roku 1926 a využíva sa dodnes pri popise endoskopických nálezov. Rozdeľuje karcinóm žalúdka na jednotlivé typy (typ I. až typ IV.) podľa makroskopického vzhľadu lézie. Laurenova klasifikácia je najpoužívanejšou klasifikáciou z roku 1965, ktorá delí žalúdočný adenokarcinóm na základe histologického vyšetrenia na intestinálny a difúzny typ. Oba typy majú odlišnú patológiu, epidemiológiu a prognózu. WHO klasifikácia z roku 1990 rozdeľuje žalúdočný karcinóm do piatich typov - adenokarcinóm, adenoskvamózny karcinóm, skvamózny karcinóm, nediferencovaný karcinóm a neklasifikovaný karcinóm. Adenokarcinóm sa ďalej delí na papilárny, tubulárny, mucinózny a karcinóm z buniek tvaru pečatného prsteňa. Každému typu sa prideľuje stupeň diferenciácie. TNM klasifikácia zostáva univerzálnym a všeobecne používaným modelom klasifikácie a stagingu karcinómu žalúdka (tab. 1, 2). Tab. 1 TNM klasifikácia TNM klasifikácia T - primárny nádor
N - Status regionálnych lymfatických uzlín
M - Vzdialené metastázy
Tab. 2 Štádia karcinómu žalúdka
Symptómy karcinómu žalúdka Symptómy karcinómu žalúdka sú nešpecifické, čo zodpovedá jeho neskorej diagnostike, kedy je karcinóm už v pokročilom štádiu. Epigastrická bolesť, skorý pocit nasýtenia a strata hmotnosti, sú príznaky, ktoré môžu viesť k chybnej diagnóze benígneho vredového ochorenia alebo gastritídy. Bolesť však býva konštantná, nevyžarujúca a nepoľavuje po príjme potravy. V neskorých štádiách sa môže vyskytnúť dysfágia, alebo podľa lokalizácie nádoru aj obštrukcia. Často je prítomné krvácanie z hornej časti tráviaceho traktu a približne 40 % pacientov má určitú formu anémie. Obzvlášť agresívnou formou žalúdočnej rakoviny je linitis plastica. Pacienti s touto formou majú zvýšenú bolesť, obštrukčné komplikácie, a veľmi zlú funkciu žalúdka. Diagnostika karcinómu žalúdka V diagnostike je potrebná dôsledná anamnéza, fyzikálne vyšetrenie zamerané aj na stav uzlín (supraklavikulárna Virchowova uzlina), prítomnosť hepatomegálie, žltačky alebo ascitu. V laboratórnom obraze sa vyšetruje krvný obraz, základná biochémia, pečeňové testy a stav hemokoagulácie. Hlavnou diagnostickou metódou je endoskopické vyšetrenie s odberom vzorky lézie za účelom histologického vyšetrenia. Po potvrdení malignity je indikovaný staging ochorenia so špecifickými diagnostickými metódami. Staging karcinómu žalúdka (určenie rozsahu ochorenia) Najrozšírenejším systémom na určenie rozsahu ochorenia je TNM systém stanovený American Joint Cancer Commission (AJCC). Zakladá sa na posúdení hĺbky invázie tumoru (T), počtu zasiahnutých lymfatických uzlín (N) a (ne) prítomnosti vzdialených metastáz (M). Na posúdenie stavu uzlín je nutné ich vyšetrenie v minimálnom počte 15. Charakteristické podjednotky stagingu uvádzame v tab. 1. Medzi hlavné diagnostické vyšetrenia používané v stagingu karcinómu žalúdka patrí endoskopia, endoskopická ultrasonografia, CT, MRI, alebo PET a diagnostická laparoskopia. Liečba karcinómu žalúdka Chirurgická liečba karcinómu žalúdka znamená kompletnú resekciu nádoru žalúdka so širokým lemom zdravého tkaniva. Chirurgická liečba je štandardom liečebného postupu s kuratívnym cieľom. Rozsah resekcie závisí od lokalizácie a veľkosti nádoru. U nádorov distálneho žalúdka, vrátane tela a antra, je indikovaná distálna gastrektómia. Následná Billroth II rekonštrukcia znižuje riziko obštrukcie žalúdočného odtoku v dôsledku rekurencie tumoru, môže sa však použiť aj Billroth I rekonštrukcia. Pre proximálne lézie fundu alebo kardie je adekvátnym zákrokom totálna gastrektómia s Roux-en-Y ezofagojejunostómiou, prípadne proximálna gastrektómia. Prístup môže byť laparotomický alebo laparoskopický. U včasného karcinómu žalúdka s limitovanou penetráciou žalúdočnej steny a bez dôkazu metastáz v lymfatických uzlinách, môže byť vykonaná endoskopická slizničná resekcia. Indikácia endoskopickej slizničnej resekcii včasného karcinómu musí spĺňať nasledovné kritériá: tumor obmedzený na mukózu, žiadna lymfoangioinvázia, nádor menší ako 2 cm a neprítomnosť ulcerácie. V roku 1994 sa začal používať termín „R status“ na vyjadrenie pooperačného stavu nádoru po resekcii. R0 znamená resekciu s mikroskopicky negatívnymi okrajmi (bez prítomnosti nádorových buniek), ktorá je základnou podmienkou na dosiahnutie dlhodobého prežívania. R1 označuje odstránenie celej makroskopicky viditeľnej choroby, avšak mikroskopický nález v okrajoch je pozitívny na prítomnosť nádorových buniek. R2 resekcia hovorí o makroskopicky zreteľnej reziduálnej chorobe. Rozsah lymfadenektómie u adenokarcinómu žalúdka ostáva predmetom diskusie odbornej verejnosti. D1 lymfadenektómia znamená odstránenie perigastrických uzlín, D2 lymfadenektómia znamená odstránenie spádových lymfatických uzlín z oblasti coeliakálnej osi, ku ktorej sa môže pridať splenektómia. D3 lymfadenektómia znamená kompletné odstránenie lymfatických uzlín z coeliakálnej osi a paraaortálne medzi truncus coeliacus a hornou mezenterickou tepnou. Adekvátna lymfadenektómia musí obsahovať minimálne 15 lymfatických uzlín. Adjuvantná a neoadjuvantná liečba - karcinóm žalúdka je biologicky agresívne ochorenie s vysokým rizikom rekurencie a vysokou mortalitou. Neoadjuvantná chemoterapia v liečbe karcinómu žalúdka nemá žiaduci benefit v dlhodobom prežívaní pacientov. Štandardom onkologickej liečby je adjuvantná (postoperačná) chemoterapia 5- fluorouracilom s rádioterapiou. Možnosťou liečebnej schémy je tzv. perioperačná onkologická liečba, ktorá zahŕňa 3 cykly chemoterapie (epirubicin, cisplatina, 5-fluorouracil) predoperačne a 3 ďalšie cykly pooperačne. Táto liečba má v porovnaní so samotným operačným zákrokom mierne lepšie výsledky z hľadiska lokálnej rekurencie, vzdialených metastáz a 5-ročného prežívania. Paliatívna a systémová liečba je indikovaná u pacientov s neresekabilným a metastatickým ochorením, čo predstavuje takmer 50 % prípadov a ich medián prežívania napriek najlepšej podpornej liečbe je 3 - 5 mesiacov. Pokročilé ochorenie môže byť sprevádzané krutými bolesťami, obštrukciou a/alebo krvácaním. Cieľom paliatívnej liečby u asymptomatických pacientov je predĺžiť medián prežívania, zatiaľ čo u pacientov s vysiľujúcimi symptómami ochorenia by sa mala zvážiť operačná liečba, i keď v teréne metastatického ochorenia. Paliatívna chemoterapia zahŕňa liečbu 5-fluorouracilom, cisplatinou a antracyklínmi. Až v 50 % prípadov vedie k nežiaducim účinkom, najmä k ťažkej neutropénii a k zhoršeniu gastrointestinálnych ťažkostí. V cielenej liečbe sa používa cetuximab (EGFR- epidermal growth factor receptor - inhibítor) a trastuzumab (EGFR2 antagonista). Komplikácie karcinómu žalúdka Krvácanie V prípade krvácania u pokročilého žalúdočného karcinómu indikujeme endoskopiu s kauterizáciou krvácajúceho miesta, alebo s naložením hemostatického klipu alebo s injekciou hemostatickej látky. Pri neúspechu vyššie uvedených metód môže pomôcť angiografia s cielenou coilingovou embolizáciou. Chirurgická intervencia je poslednou možnosťou hemostázy pri neúspechu alebo nemožnosti realizácie vyššie uvedených metód. Obštrukcia Pri obštrukčných komplikáciách spôsobených prerastaním nádoru pripadá do úvahy endoskopická dilatácia so zavedením stentu. U pacientov s predpokladaným dlhším prežívaním môže byť indikovaná bypassová operácia s gastrojejunoanastomózou alebo paliatívna gastrektómia. Perforácia V prípade perforácie karcinómu do voľnej dutiny brušnej je primárny uzáver nemožný. Vzhľadom na zväčša zlý funkčný a celkový stav pacienta a prognózu volíme uzavretie perforačného otvoru pomocou zdravého omenta. Ak vyššie uvedený postup nie je možný, do úvahy pripadá aj paliatívna gastrektómia. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
