ANATÓMIA A FYZIOLÓGIA ŽALÚDKA
Žalúdok je vakovitý orgán v hornej časti tráviaceho traktu medzi pažerákom a tenkým črevom. Zabezpečuje množstvo dôležitých funkcií potrebných pre začiatok procesu trávenia. Motorická aktivita žalúdka závisí na jeho funkcii. Slúži ako akumulačný orgán pre jedlo, zabezpečuje premieľanie a miešanie jedla so žalúdočnou šťavou a reguluje množstvo jedla, ktoré uvoľňuje do tenkého čreva. Žalúdočná kyselina iniciuje trávenie denaturáciou požitého jedla a podporením enzymatickej hydrolýzy proteínov. Okrem uvedených tráviacich funkcií, vďaka výrazne kyslej povahe žalúdočnej šťavy, zabezpečuje žalúdok aj znižovanie počtu požitých mikroorganizmov. A navyše, zložka žalúdočnej šťavy nazývaná vnútorný faktor (Intrinsic factor) podporuje vstrebávanie vitamínu B12, ktorý je dôležitý pre normálne vyzrievanie červených krviniek. Anatómia žalúdka Žalúdok sa vyvíja počas 5. týždňa gestácie ako dilatácia v tubulárnej prednej časti tráviaceho kanála. V priebehu 7. týždňa vývoja zostupuje, rotuje, a ďalej sa dilatuje. Dilatácia je v tomto období disproporčná, pretože dochádza k elongácii veľkej kurvatúry. Takto sa žalúdok dostáva do svojho normálneho anatomického tvaru a pozície a v dutine brušnej sa tak stáva najproximálnejším orgánom tráviaceho traktu. Proximálne je ohraničený bránicou, laterálne zľava slezinou a hrudnou stenou, laterálne sprava a spredu ľavým lalokom pečene a prednou brušnou stenou a zdola priečnou časťou hrubého čreva. Prechod medzi pažerákom a žalúdkom – gastroezofageálna junkcia (GEJ), sa nachádza asi 2 až 3cm pod bráničným ezofageálnym hiátom, v úrovni siedmeho chondrosternálneho skĺbenia. Najproximálnejšia časť, ktorá pripája žalúdok k pažeráku, sa nazýva kardia. V oblasti kardie sa nachádza dolný pažerákový zvierač (DPZ). Najhornejšiu časť žalúdka predstavuje fundus, ktorý je pružný a dobre roztiahnuteľný. Medzi ľavým okrajom pažeráka a fundom je vytvorený dôležitý anatomický ohyb - Hisov uhol, ktorý zohráva dôležitú úlohu v antirefluxnom mechanizme. Distálne od fundu je telo žalúdka (corpus), ktoré predstavuje jeho najväčšiu časť a obsahuje väčšinu parietálnych buniek. Telo žalúdka je vpravo ohraničené relatívne rovnou malou kurvatúrou a vľavo dlhšou veľkou kurvatúrou. Prechod medzi telom a antrom žalúdka sa nachádza v incisura angularis, kde sa malá kurvatúra náhle ohýba doprava. Na druhom konci žalúdka sa nachádza pylorus, ktorý spája distálnu časť žalúdka – antrum s duodenom. Žalúdok je v oblasti pyloru a gastroezofageálnej junkcie (GEJ) fixovaný, jeho rozsiahla stredná časť je však mobilná. Žalúdok je z vonkajšej strany pokrytý peritoneom, ktoré tvorí vonkajšiu seróznu vrstvu. Pod serózou je svalová vrstva, nazývaná muscularis propria alebo muscularis externa, ktorá je zložená z troch vrstiev hladkého svalstva. Priebeh svalových vlákien vo vnútornej vrstve je šikmý, v prostrednej je cirkulárny a vo vonkajšej zase longitudinálny. V pylore je stredná cirkulárna svalová vrstva zhrubnutá a vytvára anatomický zvierač. V muscularis externa je bohatý plexus autonómnych nervov a ganglií, ktorý sa nazýva Auerbachov myenterický plexus (plexus myentericus Auerbachi). Medzi svalovou vrstvou a sliznicou leží submukóza, ktorá je vďaka vysokému obsahu kolagénu v spojivovom tkanive najsilnejšou vrstvou žalúdočnej steny. Submukóza obsahuje bohatú sieť krvných a lymfatických ciev a Meissnerov plexus autonómnych nervov (plexus submucosus Meissneri). Vnútornou vrstvou žalúdočnej steny je mukóza, ktorá pozostáva z povrchového epitelu, lamina propria mucosae a lamina muscularis mucosae. Lamina muscularis mucosae je zodpovedná za vytvorenie slizničných rias, ktoré významne zvyšujú povrch mukózy, a je miestom hranice medzi invazívnym a neinvazívnym žalúdočným karcinómom. V lamina propria mucosae je tenká vrstva spojivového tkaniva, ktorá obsahuje kapiláry, lymfatické cievy a nervy, ktoré sú nevyhnutné pre zásobenie povrchového epitelu. Tepenné (arteriálne) zásobenie je z väčšej časti zabezpečované z truncus coeliacus. Rozoznávame štyri hlavné artérie žalúdka: ľavá a pravá gastrická artéria (a. gastrica sinistra a a. gastrica dextra), ktoré prebiehajú pozdĺž malej kurvatúry a ľavá a pravá gastroepiploická artéria (a. gastroepiploica sinistra a a. gastroepiploica dextra), ktoré prebiehajú pozdĺž veľkej kurvatúry. Ľavá gastrická artéria je najväčšou artériou žalúdka a nie zriedka (15 - 20 %) z nej odstupuje aberantná ľavá hepatálna artéria (a. hepatica sinistra). Preto pri proximálnej ligácii ľavej gastrickej artérie môže vzniknúť akútna ľavostranná hepatálna ischémia. Pravá gastrická artéria odstupuje z hepatickej artérie (a. hepatica communis), alebo z gastroduodenálnej artérie (a. gastroduodenalis). Ľavá gastroepiploická artéria pochádza z gastroduodenálnej artérie. Medzi hlavnými cievami žalúdka je výrazné anastomotické prepojenie, ktoré pri potrebe prerušenia troch zo štyroch hlavných tepien, vo väčšine prípadov zabezpečuje jeho prežitie. Tepenné arkády pozdĺž veľkej a malej kurvatúry však musia byť neporušené. Navyše, podstatné množstvo krvi môže byť dodávané do proximálneho žalúdka dolnými frenickými artériami (aa. frenicae inferiores) a krátkymi gastrickými artériami (aa. gastricae breves) zo sleziny. Žilová (venózna) drenáž žalúdka prebieha paralelne s artériami. Ľavá gastrická a pravá gastrická žila (v. coronaria sinistra a v. coronaria dextra) vtekajú do portálnej vény (v. portae). Pravá gastroepiploická véna (v. gastroepiploica dextra) vteká do hornej mezenterickej žily (v. mesenterica superior) a ľavá gastroepiploická žila (v. gastroepiploica sinistra) do splenickej žily (v. lienalis). Lymfatická drenáž žalúdka prebieha paralelne s vaskulatúrou a vteká do štyroch skupín lymfatických uzlín. Do hornej gastrickej skupiny lymfatických uzlín sa drénuje lymfa z ľavých gastrických a parakardiálnych uzlín, ktoré odvádzajú lymfu z hornej časti malej kurvatúry. Do suprapylorickej skupiny lymfatických uzlín sa drénuje lymfa z pravých suprapankreatických uzlín, ktoré odvádzajú lymfu z antrálneho segmentu na malej kurvatúre žalúdka. Do pankreatikolienálnej skupiny lymfatických uzlín sa drénuje lymfa z ľavých gastroepiploických a splenických uzlín, ktoré odvádzajú lymfu z veľkej kurvatúry. Do dolnej gastrickej subpylorickej skupiny lymfatických uzlín sa drénuje lymfa z oblasti pozdĺž pravého gastroepiploického cievneho zväzku. Všetky štyri zóny lymfatických uzlín následne drénujú lymfu do uzlín celiackej skupiny a do ductus thoracicus. Aj keď sú jednotlivé časti žalúdka drénované do určitých lymfatických skupín, žalúdočné malignity môžu metastazovať do ktorejkoľvek z nich, nezávisle od umiestnenia nádoru. V submukóznej vrstve steny žalúdka sa nachádza rozsiahly lymfatický plexus, ktorý objasňuje, prečo sa malígne bunky mikroskopicky nachádzajú aj niekoľko centimetrov od viditeľného nádoru. Inervácia žalúdka je parasympatiková prostredníctvom nervus (n.) vagus a sympatiková prostredníctvom plexus coeliacus. Parasympatikové vetvy n. vagus sa spájajú nad ezofageálnym hiatom a formujú ľavý a pravý n. vagus (niekedy formujú aj viac ako dva hlavné kmene). V oblasti GEJ je ľavý vagus vpredu a pravý vagus vzadu. Eferentné vlákna n. vagus tvoria synapsy s neurónmi myenterického a submukózneho plexu, ktoré prostredníctvom neurotransmitera acetylcholínu ovplyvňujú motorickú a sekrečnú funkciu žalúdka. Sympatikové nervy pochádzajú z Th5 - Th10 a putujú v splanchnickom nerve do ganglion coeliacum, z ktorého pokračujú spolu s arteriálnym systémom k žalúdku. Vnútorný alebo enterický nervový systém žalúdka pozostáva z cholinergných, serotoninergných a peptidergných neurónov v Auerbachovom a Meissnerovom autonómnom plexuse. V týchto neurónoch sú prenosy zabezpečované pomocou neuropeptidov acetylcholínu, serotonínu, substancie P, peptidu súvisiaceho s génom kalcitonínu, bombezínu, cholecystokinínu a somatostatínu. Fyziológia žalúdka Hlavnou funkciou žalúdka je príprava požitej potravy na tráviaci a absorpčný proces a jej transport do tenkého čreva. Počiatočná fáza trávenia vyžaduje, aby sa tuhé časti požitého jedla na niekoľko hodín uskladnili v žalúdku, kde dochádza k redukcii ich objemu a rozkladu na základné metabolické zložky. Slinná amyláza natravuje škroby a peptická tráviaca zmes zase rozkladá jedlo na tuky, proteíny a karbohydráty. Aj keď primárnu zodpovednosť za trávenie nesie duodenum a proximálna časť tenkého čreva, žalúdok tento proces uľahčuje a napomáha mu. Pri predpokladanom prísune potravy dochádza k tzv. receptívnej relaxácii proximálnej časti žalúdka, ktorá umožňuje jeho využitie ako uskladňovacieho orgánu. Táto relaxácia umožňuje voľnú pasáž tekutín pozdĺž malej kurvatúry a umiestnenie tuhej potravy popri veľkej kurvatúre. Antrum žalúdka urýchľuje posun tuhých častí potravy do oblasti pyloru. Funkcia žalúdka je regulovaná sympatikovým a parasympatikovým nervovým systémom a hormonálnym pôsobením peptidov a amínov, ktoré reagujú s cieľovými bunkami v žalúdku. G bunky antra produkujú gastrín, ktorý je hlavným hormonálnym regulátorom žalúdočnej fázy sekrécie kyseliny po požití potravy. Okrem toho má aj trofický účinok na parietálne a enterochromaffin-like (ECL) bunky. D bunky lokalizované vo funde a antre žalúdka sú difúznymi neuroendokrinnými bunkami, ktoré produkujú somatostatín. Somatostatín inhibuje sekréciu kyseliny z parietálnych buniek priamo i nepriamo inhibíciou uvoľňovania gastrínu a histamínu. Hlavným stimulom pre uvoľnenie somatostatínu je acidifikácia antra – intraluminálne kyslé prostredie s pH 3 a menej. Somatostatín inhibuje acetylcholín z vagových vlákien. Bombezín (gastrin-releasing peptid - GRP) pôsobí v antrálnej sliznici ako stimulátor uvoľňovania gastrínu a somatostatínu. Histamín hrá hlavnú úlohu v stimulácii parietálnych buniek. Nachádza sa v acidických granulách ECL buniek a v miestnych žírnych bunkách. Je nutným sprostredkovateľom gastrínom a acetylcholínom stimulovanej sekrécie kyseliny. Ghrelín je peptid produkovaný najmä v sekrečných bunkách sliznice žalúdka, v menšom množstve aj v čreve, pankrease a iných orgánoch. Pravdepodobne súvisí s neuroendokrinnou a metabolickou odpoveďou na zmenu nutričného stavu, a javí sa ako hlavný anabolický hormón. Zvyšuje apetít, a tým zvyšuje prísun potravy. Stáva sa preto predmetom záujmu v liečbe obezity. Bazálna a stimulovaná sekrécia žalúdočnej kyseliny z parietálnych buniek je regulovaná tromi lokálnymi stimulátormi - acetylcholínom, gastrínom a histamínom. V neprítomnosti jedla pozorujeme vždy bazálnu hladinu sekrécie kyseliny, ktorá zodpovedá 10 % maximálneho výdaja kyseliny. Za bazálnych podmienok, je kombináciou cholínergného a histamínergného prísunu, secernovaných 1 - 5mmol HCl za 1 h. Acetylcholín, hlavný neurotransmiter modulujúci sekréciu kyseliny, je uvoľňovaný z n. vagus a z parasympatikových gangliových buniek. Vagové vlákna neinervujú iba parietálne bunky, ale aj G a ECL bunky a ovplyvňujú uvoľňovanie ich peptidov. Gastrín má hormonálny účinok na parietálne bunky a podporuje uvoľňovanie histamínu. Histamín má parakrinný efekt na parietálne bunky a jeho hlavnou úlohou je regulácia sekrécie kyseliny z parietálnych buniek. Motilita (pohyblivosť) žalúdka je regulovaná vonkajšími - parasympatikovými a sympatikovými neurálnymi mechanizmami, vnútornými neurálnymi mechanizmami - enterickým nervovým systémom a myogénnou kontrolou - excitabilnými membránami buniek hladkého svalstva žalúdka. Elektrický základ žalúdočnej motility spočíva v depolarizácii pacemakerových buniek strednej časti tela žalúdka, ktoré sa nachádzajú pozdĺž veľkej kurvatúry. Pomalé peristaltické vlny putujú v troch cykloch za min, cirkulárne a dopredu smerom k pyloru. Počas hladovania prechádza žalúdok cyklickým procesom elektrickej aktivity, ktorý pozostáva z pomalých vĺn a elektrických hrotov, spolu nazývaných ako myoelektrický migrujúci komplex. Požitie potravy vedie k poklesu pokojového tonusu proximálnej časti žalúdka a fundu, čo nazývame receptívna relaxácia alebo žalúdočné usídlenie. Opakované úsilné kontrakcie strednej a antrálnej časti žalúdka posúvajú jedlo smerom k uzavretému pyloru s následnou retropulziou jeho tekutých a tuhých súčastí. Takto dochádza k dôkladnému premiešaniu tekutín a tuhých súčastí jedla a k ich rozkladu na čiastočky menšie ako 1 mm. |
