Manažment perioperačnej starostlivosti o pacienta
s ochorením gastrointestinálneho traktu
|
| OŠETROVATEĽSKÝ PROCES U PACIENTA S KOLOREKTÁLNYM KARCINÓMOM |
|
Kazuistika
75- ročný pacient bol akútne prijatý na chirurgické oddelenie pre bolesti brucha s maximom v
ľavom podrebrí aj v ľavom podbrušku, s celkovou slabosťou,
nepravidelnou stolicou a chudnutím. Pri vyšetrení per rektum hmatný
tumor.
Osobná
anamnéza: bežné detské ochorenia, pred viac rokmi traumatická amputácia
3-5 prsta na ľavej ruke, viac rokov kŕčové žily na DK, lieči sa na
vysoký tlak. Lieková anamnéza: Milurit 300 mg, Accuzide 12,5 mg, Aulin
1,0,0, Digoxin 0,25 mg R (5xt). Alergická anmnéza: na potraviny a lieky
negatívna. Abúzy: fajčí cca 10 cigariet denne, alkohol príležitostne.
Vyšetrenia pri prijatí: CT vyšetrenie malej panvy, gastrofibroskopické
vyšetrenie a predoperačné interné vyšetrenie. Po absolvovaní vyšetrení
stanovená lekárska diagnóza: C 20 Ca recti T3,N0, M0. Vedľajšie
lekárske diagnózy: ICHS NYHA II, Arteriálna hypertenzia I.st.,
Hypertrofia prostaty, St. p. traumat. amputácii prstov ľavej ruky.
Situačná analýza: 6. deň hospitalizácie a 4. pooperačný deň na
chirurgickom oddelení po amputácii rekta podľa Milesa s vyvedením
terminálnej sigmoideostomie. Pacient pri vedomí, orientovaný, GCS 15
bodov, komunikatívny, odpovedá ľahko na kladené otázky. Dýchanie bez
ťažkostí, 19/min, pravidelné čisté, koža a sliznice bez cyanózy,
nekašle, pri námahe sa mierne zadýchava. Stravuje sa racionálne, snaží
sa piť dostatočné množstvo tekutín, ale nemocničná strava mu nechutí,
za posledných 5 mesiacov schudol 20 kg (BMI 17,99). Vyprázdňovanie moču
doma bez problémov, močil sám, po operácii zavedený PK. Stolica
odchádza do stómie, stómia funkčná. Spí s prerušovaním, často sa budí,
cez deň pospáva, je unavený. Bolesť prítomná v okolí operačnej rany,
intenzita 7, palivá, vyžarujúca. V sebaopatere vyžaduje pomoc inej
osoby pri umývaní, obliekaní, vyprázdňovaní - výmene kolostomického
vrecka, pri pohybe. Pacient má veľmi dobrý vzťah s dcérou, prispôsobil
sa zmenenej životnej situácii a zaujíma sa o ošetrovanie kolostómie.
Spoločne absolvujú edukáciu u sestry. |
Pooperačná ošetrovateľská starostlivosť
Deficit sebaopatery pri obliekaní 0109
Deficit sebaopatery pri kúpaní 00108
Deficit sebaopatery pri stravovaní 00102
Deficit sebaopatery pri vyprázdňovaní 00110
Súvisiace faktory:
bolesť po operačnom zákroku, celková slabosť, pooperačný režim pacienta, imobilita pacienta a jeho polymorbidita
Cieľ: Pacient dosiahne najvyššiu možnú úroveň sebestačnosti.
Intervencie sestry:
- Posúdiť
pacientov psychický stav, jeho záujem o sebaopateru a aktívnu
spoluprácu, (Bartelov test základných denných činností na posúdenie
schopnosti sebaopatery).
- Pri vykonávaní
osobnej hygieny dbať na súkromie pacienta. Zabezpečiť pacientovi
pomôcky k vykonávaniu osobnej hygieny a podľa potreby s pacientom
spolupracovať. Zabezpečiť výmenu osobnej a posteľnej bielizne podľa
potreby.
- Zabezpečiť pacientovi stravu do jeho blízkosti, upraviť vhodnú polohu, pripraviť pomôcky k stravovaniu, kŕmenie pacienta.
- Spolupracovať
s pacientom v oblasti jeho mobility upravenie polohy, poskytnúť pomôcky
doplňujúce posteľ pre uľahčenie pohybu pacienta na posteli.
- V
oblasti vyprázdňovania moču zavedený permanentný močový katéter.
Sledovať dennú diurézu a známky infekcie. Vykonať záznam do
dokumentácie.
- Informovať pacienta o zmenenom spôsobe vyprázdňovania stolice cez kolostómiu.
- Poskytnúť pacientovi dostatok času, aby mohol dokončiť výkony sebaopatery v celom rozsahu svojich možností.
Inkontinencia stolice 00014
Súvisiaci faktor: vyšitie stómie.
Cieľ: U pacienta nedôjde ku komplikáciám spôsobenými inkontineciou.
Intervencie sestry:
- Prikladať stomické pomôcky tak, aby nemacerovali pokožku v okolí stómie.
- Sledovať stav okolia stómie v pravidelných intervaloch, sledovať funkčnosť stómie, množstvo a charakter stolice.
- Poučiť pacienta o starostlivosti o stómiu. Vykonať nácvik ošetrovania stómie podľa jeho možnosti a v spolupráci s príbuznými..
- Edukovať pacienta so zameraním na komplikácie a možnosti ich prevencie.
- Kontaktovať sestru so zameraním na ošetrovanie stómie.
- Zaznamenať vyprázdňovanie pacienta.
Nedostatok spánku 00096
Súvisiace faktory:
rušivé vplyvy nemocničného prostredia, pooperačné telesné obmedzenia a bolesť
Cieľ: Pacient sa cíti vyspatý a oddýchnutý.
Intervencie sestry:
- Zistiť spánkové rituály pacienta a podľa možnosti ich rešpektovať.
- Postarať
sa, aby pacient mal pred spaním upravenú posteľ. Umožniť zatmenie izby
pomocou závesov alebo žalúzií, pred spaním pacienta vyvetrať izbu.
- Zabezpečiť pokoj pacientovi.
- Podávať hypnotiká podľa ordinácie lekára a sledovať účinky liekov.
- Zabezpečiť bezpečnosť pacienta.
Riziko imobilizačného syndrómu 00040
Súvisiace faktory:
bolesť, operačný výkon, vynútení pripútanie na posteli.
Cieľ: Pacient nebude mať príznaky imobilizačného syndrómu.
Intervencie sestry:
- Zaistiť pacientovi po operácii podmienky k odpočinku.
- Upraviť vhodne okolie pacienta, posteľ vybaviť pomôckami uľahčujúcimi pohyb.
- Vysvetliť pacientovi postup včasnej pooperačnej mobilizácie.
- Nacvičiť s pacientom posadzovanie na posteli bez zapájania brušných svalov.
- Druhý
pooperačný deň sedenie na posteli a postavovanie pri posteli.
Chôdza okolo postele podľa individuálnych možnosti pacienta.
- Sledovať reakciu pacienta na zmenu polohy, vstávanie (príznaky ortostatického kolapsu).
- Kontrolovať
naloženú bandáž dolných končatín. Podľa ordinácie lekára podávať
nízkomolekulárne heparínové preparáty ako prevenciu tromboembolickej
choroby.
- Podávať lieky proti bolesti.
- Sledovať fyziologické funkcie a ich záznam.
Narušená kožná integrita 00046
Súvisiac faktor: operačný výkon
Cieľ: Operačná rana sa hojí per primam.
Intervencie sestry:
- Sledovať presakovanie sterilného krytia, sledovať okolie rany.
- Sledovať bolesť u pacienta a v operačnej rane.
- Asistovať pri preväze operačnej rany.
- Starostlivosť o kolostómiu.
- Dokumentovať ošetrovanie rany.
Akútna bolesť v oblasti brucha 00132
Súvisiaci faktor: operačný výkon.
Cieľ: Pacient bude verbálne aj neverbálne prejavovať maximálnu možnú úroveň komfortu a stavu bez bolesti.
Intervencie sestry:
- Hodnotiť
bolesť u pacienta a jeho odpoveď na analgetickú liečbu (opis
bolesti - druh, lokalizáciu, vyžarovanie, faktory, zmierňujúce a
zhoršujúce bolesť, úroveň bolesti na stupnici od 1-10, častosť výskytu,
dĺžku trvania, sledovať ako bolesť ovplyvňuje jeho fyziologické
funkcie, aký má k nej postoj a ako ju znáša.
- Zaznamenávať všetky prejavy a reakcie pacienta na bolesť do príslušnej ošetrovateľskej dokumentácie.
- Zabezpečiť
pacientovi pokoj na posteli a v maximálne možnej miere obmedziť jeho
fyzickú námahu hlavne bezprostredne po operácii, pomôcť mu zaujať
úľavovú polohu.
- Využiť všetky dostupné
prostriedky, ktoré by mohli zmierniť bolesť alebo odpútať jeho
pozornosť od bolesti (nácvik a prevádzanie správneho dýchania
bezprostredne po operácii a v prvý pooperačný deň, nasledujúci deň, ak
je to možné umožniť návštevy rodinných príslušníkov, zmeny polohy
tela).
- Pravidelne informovať lekára o účinkoch analgetík.
- Zaistiť pacientovi v dosahu signalizačné zariadenie.
Špecifiká pooperačnej starostlivosti u pacienta s kolorektálnym karcinómom po vyvedení stómie
- Po operácii je pacient umiestnený na JIS, stabilizácia stavu, sledovanie fyziologických funkcií.
- Kontrola
a preväz operačnej rany, kontrola stómie. Drény, kontrola funkčnosti a
množstva sekrécie. Odstránenie drénu závisí od množstva sekrécie.
- Infúzna terapia, doplnenie objemu tekutín, parenterálna výživa.
- Žalúdočná
sonda, sledujeme odpad zo žalúdočnej sondy. Starostlivosť o jej
priechodnosť. Postupne enterálny príjem potravy podľa motility čriev.
- Pooperačná aktivizácia pacienta a rehabilitácia.
- Antikoagulačná liečba.
- Analgetická liečba.
- Profylaktická aplikácia antibiotík.
- Edukácia pacienta ohľadom starostlivosti o stómiu, stravovania a životosprávy.
|