POSUDZOVANIE PACIENTOV S CHIRURGICKÝM OCHORENÍM GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU Posudzovanie pacienta v rámci ošetrovateľského procesu sa skladá zo získavania subjektívnych údajov od osoby a objektívnych údajov z diagnostických vyšetrení. Medzi základné vyšetrenia pri posudzovaní pacienta s chirurgickým ochorením gastrointestinálneho traktu patrí anamnéza a fyzikálne vyšetrenie. Anamnéza Poskytuje informácie o možných súvislostiach s terajším ochorením, ktoré súvisia s prekonanými chorobami alebo úrazmi, životným štýlom alebo výskytom ochorenia v rodine. Rodinná anamnéza. Zisťujeme familiárny výskyt chorôb gastroinestinálneho systému, napr. chronické ochorenia (vredová choroba, cholelithiáza, celiakia, atrofická gastritída), vrodené vývojové chyby alebo nádorové malígne ochorenia (Lukáš, Žák a kol., 2007). Osobná anamnéza. Poskytuje informácie o všetkých podstatných ochoreniach, ktoré pacient prekonal v priebehu života. Zisťujeme prekonané ochorenia tráviaceho traktu, úrazy brucha a brušné operácie a ich priebeh (výskyt pooperačných komplikácii), ďalšie chronické ochorenia, u žien gynekologické ochorenia. Posudzujeme stav výživy - prítomnosť horného alebo dolného dyspeptického syndrómu, pokles telesnej hmotnosti (zisťujeme časový interval), intolerancia potravín, obvykle konzumované potraviny, chuť do jedla. Zisťujeme životosprávu - psychický stres, odpočinok, alkohol, fajčenie a užívanie liekov (kortikoidy, analgetiká, ATB, salicyláty, nesteroidné antireumatiká). Alergická anamnéza. Prítomnosť alergie v súvislosti s ochorením tráviaceho traktu (alergia alebo intolerancia jednotlivých zložiek potravy), alergia na lieky, náplaste, dezinfekčné prostriedky a i. Epidemiologická anamnéza. Kontakt s infekčnými ochoreniami GIT-u v rodine, v práci alebo v komunite. Sociálna anamnéza. Zamestnanie, vzdelanie, profesionálne riziká, domáce prostredie, rodina. Fyzikálne vyšetrenie Vyšetrenie pohľadom. Pri vyšetrení celkového vzhľadu hodnotíme stav výživy - nadmerná (hypertofia), primeraná, podvýživa (hypotrofia), kachexia, zhodnotenie hmotnosti (BMI), rapídne chudnutie; poloha pacienta - na chrbte s pokrčenými dolnými končatinami (pri zápale pobrušnice), neustále sa meniaca poloha, schúlenie (pri kolike), poloha na štyroch alebo na bruchu (pri akútnej pankreatitíde alebo penetrujúcom vrede); koža a sliznice - nažltlá farba pri iktere, subiktere, bledá pri anémii, pruritus, pavúčikovité névy - červené hviezdicovité útvary s centrom veľkosti špendlíkovej hlavičky a s lúčovito vybiehajúcimi kapilármi, vyskytujú sa v oblasti hornej dutej žily (pri cirhóze pečene), edémy z hypoproteinémie, paličkovité prsty pri cirhóze pečene, príznaky dehydratácie - suchý jazyk, halónové oči, znížený turgor kože, suché axily, posúdenie dutiny ústnej (vlhkosť slizníc, dentícia, lézie a i.); vyšetrenie brucha pohľadom - úroveň brucha vo vzťahu k hrudníku, norma je v úrovni hrudníka alebo mierne pod úrovňou hrudníka, výrazne pod úrovňou hrudníka pri kachexii, difúznej peritonitíde, nad úrovňou hrudníka pri obezite, ascite, prítomnosti plynov, pri nádore, cyste, ileóznom stave; perilstatické pohyby čriev sú fyziologicky viditeľné u chudých pacientov, nefyziologicky v dôsledku obštrukcie čriev pri stenóze pyloru alebo ileu; šírenie dychovej vlny - fyziologicky sa šíri súmerne až k slabinám; pri peritonitíde sa dychová vlna nešíri symetricky; kolaterálny obeh - rozšírené podkožné žily na koži brucha, ktoré prominujú nad kožou a vytvárajú spleť sa nazývajú hlava medúzy (caput medusae) pri portálnej hypertenzii; strie, hernie - pupočná, ingvinálna, hernia v jazve (in cicatrice); jazvy po úrazoch, operáciách; farba kože - ikterus, fialová škvrna v oblasti pupka (Cullenov príznak), fialové sfarbenie podbruška z krvi presakujúcej z retroperitonea (Greyov - Turnerov príznak) (Nejedlá, 2006). Vyšetrenie pohmatom. Najvhodnejšia poloha je na chrbte s pokrčenými dolnými končatinami pre uvoľnenie brušnej steny. Vykonáva sa povrchová a hĺbková palpácia. Začína sa palpovať v ľavom hypogastriu, pokračuje sa do pravého a potom v smere hodinových ručičiek doprava a dole. Pri palpácii hodnotíme: bolestivosť brucha - hodnotenie bolesti podľa lokalizácie, vyžarovania, charakteru, intenzity, priebehu, frekvencie a vyvolávajúcich faktorov; svalové napätie brušnej steny - stiahnutie svalov pri zápale pobrušnice; orgány, ich veľkosť, konzistenciu, okraje a bolestivosť - pečeň fyziologicky nepresahuje pravý rebrový oblúk, má ostrý okraj a mäkkú, nebolestivú konzistenciu, žlčník - vyšetrenie podľa Murphy slúži k zisteniu bolestivosti (palcom stlačíme brucho pod pravým rebrovým oblúkom v medioklavikulárnej čiare a vyzveme pacienta k nádychu, v prípade zápalu žlčníka donúti pacienta bolesť dych prerušiť), apendix - pri zápale je typická bolestivosť pri McBurneovom bode (dolná tretina spojnice spina iliaca anterior superior a pupku) vpravo, Blumbergov príznak - prudká bolesť po odtiahnutí palpujúcej ruky v McBurneovom bode (dôkaz peritoneálneho dráždenia), Rowsingov príznak - pri tlaku vľavo bolestivosť v McBurneovom bode (dôkaz peritoneálneho dráždenia). Patologické rezistencie alebo útvary, ktoré nepatria k orgánom brušnej dutiny (Lukáš, Žák a kol., 2007; Nejedlá, 2006). Vyšetrenie poklepom. Zisťujeme poklep bubienkový, bolestivý (Pleniesov príznak) pri peritoneálnom dráždení, temný nad nevzdušným tkanivom (pečeň, črevo vyplnené stolicou, ascites), skrátený nad črevom s plynom. Vyšetrenie auskultáciou. Posluchom vyšetrujeme brucho pri podozrení na poruchy črevnej perilstatiky alebo cievnej poruchy (aneuryzma brušnej aorty). K vyšetreniu používame fonendoskop. U zdravých osôb sa vyskytujú črevné zvuky - borborygmi asi 15 krát/min a nesprevádza ich bolesť. Patologický nález - zosilnené a pravidelné zvuky s kolikovitou bolesťou (obštrukčný ileus), žblnkot - žalúdok alebo črevo plné tekutiny, vymiznutie zvukov - pri paralytickom ilee (Třeska a kol., 2003; Nejedlá, 2006). Vyšetrenie per rectum. Pri vyšetrení per rectum pacient leží na chrbte alebo boku s pokrčenými dolnými končatinami. Toto vyšetrenie sa vykonáva pri prítomnosti čerstvej alebo natrávenej krvi v stolici (podozrenie na kolorektálny karcinóm alebo hemoroidy), bolestivosti Duglasovho priestoru, napr. pri náhlej príhode brušnej, pri problémoch pri močení vyhmatať zväčšenie prostaty (Šafránková, Nejedlá, 2006). Vyšetrenie stolice. Pri makroskopickom vyšetrení stolice hodnotíme tvar, farbu, zápach a prímesi. Patologická farba - acholická stolica (svetlá až biela obsahujúca menej alebo žiadne žlčové farbivá pri obštrukcii žlčových ciest), meléna (čierna dechtovitá stolica spôsobená natrávenou krvou v stolici pri krvácaní z vyšších úsekov tráviaceho traktu), steatorea (našedlá, mastná, objemná, kyslo zapáchajúca stolica). Patologické prímesi: krv – čerstvá krv v stolici (enteroragia pri krvácaní z hemoroidov v konečníku, kolorektálneho karcinómu), hlien (zápal čriev), hnis (je análneho pôvodu pri píšťale alebo abscese, alebo pri zápaloch hrubého čreva), parazity (škrkavky, pásomnice, mrle), nestrávené zvyšky (pri poruchách trávenia alebo zrýchlenej črevnej peristaltiky). Zároveň je potrebné posúdiť defekáciu pacienta - počet stolíc/24 hod, bolestivosť, kŕče, tenezmy, reguláciu vyprázdňovania (Šafránková, Nejedlá, 2006). Laboratórne vyšetrenia Hematologické vyšetrenia - KO, KS a Rh faktor, sedimentácia erytrocytov, hemokoagulačné faktory, zvýšené leukocyty, CRP, FW - zápal, zníženie protrombínu (predĺžené zrážanie krvi) pri ochorení pečene. Biochemické vyšetrenie krvi - ABR, CRP, mineralogram, bielkoviny krvného séra, hepatálne testy, bilirubín, lipidogram, stanovenie amylázy v sére a moči, lipázy v sére, glukóza (zvýšená amyláza v sére a v moči - akútna pankreatitída, zvýšený celkový a konjugovaný bilirubín - ochorenie pečene, cholestáza; zvýšené ALT, AST - ochorenie pečene, zvýšená alkalická fosfatáza a GMT - obštrukcia žlčovodu, znížený albumín (bielkovina krvnej plazmy, ktorá sa tvorí v pečeni) - poškodenie pečene, zvýšené globulíny - chronické ochorenia). Imunologické vyšetrenie - špecifické protilátky proti HP (Helicobacter pylori), protilátky IgG, IgA a IgM, antigény vírusovej hepatitídy, protilátky proti cytomegalovírusu (CMV). Mikrobiologické vyšetrenie - výter z konečníka, vyšetrenie stolice, výter zo sliznice dutiny ústnej, výter z dvanástnikovej sliznice, vyšetrenie žalúdočnej alebo duodenálnej šťavy, vyšetrenie bioptickej vzorky. Mikroskopické vyšetrenie stolice - vyšetrenie stolice na okultné (skryté) krvácanie, nestrávené zvyšky, odpad tukov v stolici, stanovenie trypsínu a chemotrypsínu. Genetické vyšetrenia. Ďalšie doplňujúce vyšetrenia - ureázový výdychový test (na zistenie prítomnosti HP), výdychový vodíkový test (na zistenie malabsorpcie laktózy). Endoskopické vyšetrovacie metódy Ezofagoskopia - vyšetrenie pažeráka ezofagoskopom, samostatne sa vykonáva výnimočne, Najčastejšie pri zápalových a nádorových ochoreniach a stenóze pažeráka. Gastroduodenoskopia - endoskopické vyšetrenie žalúdka a dvanástnika. Kolonoskopia - endoskopické vyšetrenie hrubého čreva od konečníka po slepé črevo. Zavádza sa flexibilný endoskop, do čreva sa insufluje plyn pre lepšie prezretie sliznice hrubého čreva. Jej cieľom je odhaliť zdroj krvácania (pri nádorových procesoch, metastázach), diagnostikovanie Crohnovej choroby, kolitídy, divertikulózy a pod. Podľa dĺžky vyšetrovaného čreva rozlišujeme sigmoideoskopiu (vyšetrenie anu, rekta a esovitej časti hrubého čreva), krátku kolonoskopiu (vyšetrenie ľavého tračníka až k lineárnej flexúre) a totálnu kolonoskopiu (vyšetrenie celého hrubého čreva vrátane céka a niekedy vyšetrenie aj terminálneho ilea (Krišková a kol., 2001). Rektoskopia - endoskopické vyšetrenie konečníka a časti hrubého čreva, kedy je možné prehliadnuť sliznicu konečníka a dolnej časti esovitej kľučky maximálne do vzdialenosti 25 cm od análneho otvoru. Realizuje sa prostredníctvom rigidného rektoskopu, dlhým asi 20 - 30 cm. Najčastejšie sa vykonáva pri symptómoch súvisiacich s postihnutím anorektálnej oblasti (tenezmus, hnačka, zápcha, prímes v stolici). ERCP - endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia - je to diagnostická aj liečebná vyšetrovacia metóda pri ochoreniach žlčových ciest, žlčníka a pankreasu. Metóda je kombináciou RTG a endoskopie. Indikácie - cholestáza nejasnej etiológie, akútna cholangoitída, akútna pankreatitída. PTC - perkutánna transhepatická cholangiografia. Ide o zobrazenie intrahepatálnych žlčovodov po ich naplnení kontrastnou látkou. Z medzirebria v strednej axilárnej čiare cez kožu a parenchým pravého pečeňového laloku sa pod skiaskopickou kontrolou zavedie ihla do intrahepatálnych žlčovodov a aplikuje sa kontrastná látka. Ultrasonografia. Sonografia brucha sa využíva pri diagnostike konkrementov, zhrubnutia steny žlčníka, zápalov žlčníka, hromadení tekutiny v dutine brušnej, abscesov a pod. Pred vyšetrením je pacient nalačno a po vyšetrení odchádza domov (Třeska akol., 2003). Zobrazovacie vyšetrovacie metódy Rőntgenové vyšetrovacie metódy. Natívny snímok brucha - realizuje sa v stoji a v ľahu k dôkazu zväčšeniu parenchymatóznych orgánov, prítomnosti konkrementov, voľného plynu v peritoneálnej dutine a v črevách. Kontrastné RTG vyšetrenie - prostredníctvom kontrastnej náplne sa zobrazia rôzne defekty, vydutiny, prekážky na sliznici a je možné pozorovať perilstatiku a postup črevného obsahu tráviacim traktom (ezofagografia, vyšetrenie žalúdka a duodéna, enteroklýza, irigoskopia, irigografia). Rádionuklidové vyšetrovacie metódy Scintigrafia pečene (gamagrafia),dynamická cholescintigrafia CT - výpočtová tomografia Magnetická rezonancia - MR Biopsia pečene - perkutánna punkčná biopsia pečene, cielená biopsia pečene. Manometria pažeráka, 24- hodinová pH- metria pažeráka (Kyslan, 2010). |