Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Manažment perioperačnej starostlivosti o pacienta s ochorením gastrointestinálneho traktu
OŠETROVATEĽSKÝ PROCES U PACIENTA S VREDOVOU CHOROBOU ŽALÚDKA


    Vredová choroba žalúdka a dvanástnika patrí k veľmi častým ochoreniam v súčasnosti, niekedy ju zaraďujeme medzi psychosomatické ochorenia. Vznik peptického vredu je podmienený prevahou agresívnych faktorov na sliznicu žalúdka. Medzi agresívne faktory patrí prítomnosť Helicobacter pylori, užívanie liekov (kyselina acetylsalicylová, kortikosteroidy, nesteroidné antireumatiká, cytostatiká a pod.), nevhodná životospráva. Podľa klinického priebehu rozlišujeme akútny a chronický vred. Akútny stresový vred vzniká najčastejšie ako následok zníženia mikrocirkulácie v sliznici žalúdka po ťažkých operáciách, pri popáleninách, polytraumách. Žalúdočný vred sa prejavuje najmä bolesťou v epigastriu, ktorá nastáva hlavne po jedle, zvracaním, nauzeou, pyrózou, kachektizáciou chorého. Chirurgická liečba pri nekomplikovanej vredovej chorobe je indikovaná iba pri zlyhaní konzervatívnej (rezistentné a recidivujúce vredy). Zvolený chirurgický výkon závisí od aktuálneho nálezu - od vagotomie až po resekčné výkony na žalúdku rôzneho rozsahu (Pafko 2008; Williams, Hopper,  2011; Zeman et al., 2006; Šafránková, Nejedlá, 2006; Vyhnánek et al., 2003).

Ošetrovateľské posúdenie
    U pacienta s vredovou chorobou žalúdka a dvanástnika sa zameriavame na zisťovanie všeobecných príznakov ochorenia a príznakov krvácania:
  • v dutine ústnej prítomnosť povlaku, lézie na sliznici, suchosť slizníc,
  • na hrudníku charakter dýchania, zrýchlené,
  • brušná dutina - člnkovité stiahnutie, palpačná bolestivosť prevažne v nadbruší, stiahnutie brušných svalov, doskovitá tvrdosť brušnej steny v celom rozsahu, prípadne len v epigastriu; bolesť v epigastriu - ostrá, rezavá, pálivá, prirovnávaná k bolesti po bodnutí dýkou, vyžarovanie bolesti do lopatky, ramena, krku (tzv. frenický príznak),
  • výskyt cyanózy, studený pot, bledosť, ustráchaný výraz, zmätenosť alebo porucha vedomia,
  • poloha pacienta je najčastejšie vynútená na chrbte s flektovanými dolnými končatinami, akýkoľvek pohyb  stupňuje bolesť,
  • zisťujeme životný štýl  chorého - stravovacie návyky, stresory a adaptácia na stres, druh zamestnania, fajčenie, požívanie alkoholu, pravidelné užívanie liekov,
  • príznaky krvácania: hemateméza - vracanie krvi, ktorá môže byť jasnočervená, tmavá ako kávová usadenina až čierna; meléna - čierna dechtovitá, silno zapáchajúca stolica; enterorágia – zvyčajne pri krvácaní z dolnej časti, ale niekedy aj pri rýchlom a masívnom krvácaní z hornej časti GIT,
  • hypotenzia - pri akútnom, masívnom krvácaní so stratou viac ako 500 ml krvi,
  • znížená diuréza, silne zrýchlená peristaltika,
  • laboratórne hodnoty: znížený počet erytrocytov, znížená koncentrácia hemoglobínu a hodnota hematokritu, zvýšený počet trombocytov a retikulocytóza, normocytová a normochrómna anémia, zvýšená koncentrácia močoviny, znížená koncentrácia železa, hodnoty arteriálnych plynov svedčiace o hypoxémii a acidóze, pozitívne okultné krvácanie v stolici.
 
Ošetrovateľská starostlivosť v predoperačnom období
  • monitorovať, vyhodnocovať a zaznamenávať vitálne funkcie,
  • zabezpečiť odber krvi na krvný obraz, KS a Rh faktor, acidobázickú rovnováhu na statim,
  • zabezpečiť i. v. prístup pre parenterálne podávanie tekutín a krvných preparátov,
  • absolútny zákaz príjmu potravy a tekutín per os, zaviesť nazogastrickú sondu na odsávanie žalúdočného, črevného obsahu, realizovať výplachy žalúdka studeným fyziologickým roztokom s antacidami, adrenalínom,
  • aplikovať ordinované lieky,  anticholínergiká na tlmenie sekrécie žalúdočnej šťavy,
  • sledovať prejavy bolesti, dyspepsie, bilanciu tekutín,
  • pri hemateméze pacienta upokojiť, uložiť do Fowlerovej polohy, sledovať množstvo a charakter vyvrátenej krvi, krvné straty odmerať a zaznamenať, na epigastrium priložiť vrecko s ľadom,
  • pri enterorágii a meléne sledovať množstvo stolice, charakter, frekvenciu vyprázdňovania, zaznamenať a hlásiť lekárovi; zabezpečiť pokoj na posteli a osobnú hygienu pacienta,
  • upokojiť pacienta, psychická podpora,
  • pripraviť pacienta na urgentnú gastrofibroskopiu a prípadne asistovať (sestra špecialistka),
  • realizovať predoperačnú prípravu.
Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta v pooperačnom období
  • pacienta po operácii umiestniť na JIS, monitorovať pacientove vitálne funkcie, vyhodnotiť a zaznamenať,
  • zabezpečiť funkčný periférny i.v. katéter, rehydratácia a realimentácia pacienta,
  • realizovať starostlivosť o nazogastrickú sondu, pravidelne odsávať žalúdočný obsah, sledovať množstvo, prímesi, farbu, zaznamenať do dokumentácie,
  • sledovať príjem a výdaj tekutín, ak má pacient zavedený permanentný močový katéter sledovať hodinovú diurézu,
  • monitorovať a tlmiť bolesť- podávať analgetiká podľa ordinácie lekára,
  • starostlivosť o operačnú ranu, posudzovanie hojenia, preväz aseptickým spôsobom,
  • starostlivosť o drény - sledovať funkčnosť, množstvo, charakter a prímesi sekrétov,
  • aplikovať antibiotiká podľa ordinácie lekára,
  • starostlivosť o osobnú hygienu pacienta,
  • podľa ordinácie lekára a individuálnej tolerancie postupne začať s realimentáciou – najprv podávať čaj po lyžičkách (najčastejšie 3. pooperačný deň), postupne kašovitá strava  a šetriaca,
  • dbať na prevenciu imobilizačného syndrómu,
  • prevencia „dumping syndrómu“, vzniká následkom rýchleho preplnenia tenkého čreva trvalo spojeného so žalúdkom (tlak v nadbruší, nauzea, slabosť, studený pot, mdloby),
  • edukovať pacienta o stravovaní, užívaní liekov, životospráve po operácii, antacidá 1 - 3  hodiny po najedení, malé porcie jedlá, ľahnúť na 10 - 15 minút (pomalšie sa vyprázdňuje žalúdok).

Kazuistika
48- ročný pacient pracuje ako súkromný podnikateľ v stavebníctve. Pred troma rokmi mal prvý atak vredovej choroby žalúdka. Opakovane hospitalizovaný pre recidívu vredov a ťažkosti. Pacient nedodržiava diétu a životosprávu. Udáva časté bolesti v nadbrušku, pálenie záhy, zvracanie, chudnutie. Pri GFS zistený nehojaci sa vred žalúdka o rozmerov 2,4 x 3,1 cm lokalizovaný na veľkom zakrivení. Pacientovi bol odporúčaný chirurgický výkon. Pacient 2. deň po operácii. Je pri vedomí, udáva bolesti v epigastriu, ktoré sú tlmené podávaním analgetík, má centrálny venózny katéter (v. subclavia), cez ktorý sa podáva parenterálna výživa (all in one).  Od zajtra sa začne s postupnou alimentáciou per os. Na bruchu v oblasti epigastria je operačná rana krytá sterilným krytím, nepresakuje. Zavedený Redonov drén - obsah  75  ml sangvinóznej tekutiny.  Pacient má nariadený pokoj na posteli, s precvičovaním dolných končatín a dychovou gymnastikou. Cíti sa unavený, bez energie.

Pooperačná ošetrovateľská starostlivosť

Akútna bolesť v oblasti brucha 00132
Súvisiace faktory:
operačný výkon
Cieľ: Pacient bude verbálne aj neverbálne prejavovať maximálnu možnú úroveň komfortu a stavu bez bolesti.
Intervencie sestry:
  • Hodnotiť bolesť u pacienta a jeho odpoveď na analgetickú liečbu (opis bolesti - druh, lokalizáciu, vyžarovanie, faktory, zmierňujúce a zhoršujúce bolesť, úroveň bolesti na stupnici od 1-10, častosť výskytu, dĺžku trvania, sledovať ako bolesť ovplyvňuje jeho fyziologické funkcie, aký má k nej postoj a ako ju znáša.
  • Zaznamenávať všetky prejavy a reakcie pacienta na bolesť do príslušnej ošetrovateľskej dokumentácie.
  • Zabezpečiť pacientovi pokoj na posteli a v maximálne možnej miere obmedziť jeho fyzickú námahu hlavne bezprostredne po operácii, pomôcť mu zaujať úľavovú polohu.
  • Využiť všetky dostupné prostriedky, ktoré by mohli zmierniť bolesť alebo odpútať jeho pozornosť od bolesti (nácvik a prevádzanie správneho dýchania bezprostredne po operácii a v prvý pooperačný deň, nasledujúci deň, ak je to možné umožniť návštevy rodinných príslušníkov, zmeny polohy tela).
  • Pravidelne informovať lekára o účinkoch analgetík.
  • Zaistiť pacientovi v dosahu signalizačné zariadenie.
Nedostatočná výživa 00002
Súvisiace faktory:
porucha trávenia z biologických príčin
Cieľ: Pacient prijíma energeticky vyváženú stravu.
Ošetrovateľské intervencie:
  • Informovať pacienta o postupnej operačnej realimentácii (parenterálna výživa - diéta 0S – diéta 0 - diéta 1S – diéta 2) podľa nutričného stavu pacienta a podľa subjektívnych pocitov.
  • Podať vak parenterálnej výživy cez infúznu pumpu, rýchlosťou podľa ordinácie lekárom.
  • Vypláchnuť pacientovi ústa a starať s a o dutinu ústnu.
  • Poučiť pacienta o Dumping syndróme a o jeho prevencii.

Riziko infekcie 00004
Rizikové faktory:
operačná rana, zavedená centrálna  venózna kanyla, zlý stav výživy
Cieľ: Pacient bude bez známok infekcie do ukončenia hospitalizácie.
Intervencie sestry:
  • Sledovať pacientov zdravotný stav.
  • Sledovať krytie operačnej rany v priebehu hospitalizácie pri rannej a večernej toalete u pacienta.
  • Denne preväzovať operačnú ranu, sledovať okolie operačnej rany a jej hojenie, aplikovať ordinovaný dezinfekčný roztok napr. Betadine, Skinsept na dezinfekciu miesta, prifixovať sterilné krytie na oblasť operačnej rany.
  • Denne kontrolovať miesto vstupu centrálnej žilovej kanyly, sledovať subjektívne pocity pacienta, pri výskyte príznakov infekcie informovať lekára.
  • Dokumentovať dátum zavedenia centrálnej žilovej kanyly.
  • Ošetrovať i.v. kanylu podľa ošetrovateľských štandardov.
  • Všetky ordinované i. v. lieky podávať asepticky podľa ordinácie.
  • Pracovať prísne asepticky pri ošetrovaní invazívnych vstupov.
  • Všímať si   celkové prejavy (horúčka, triaška, zvýšené potenie, pozitívna kultivácia..) ako aj miestne známky zápalu (bolestivosť, začervenanie, zdurenie, obmedzenie pohybu..) .
  • Pravidelne sledovať a zaznamenávať vitálne funkcie.
  • Sledovať výsledky laboratórnych vyšetrení a o patologických hodnotách informovať lekára.
  • Zabezpečiť pacientovi 1,5 až 2 litre tekutín, príjem živín a vitamínov.
  • Dbať na to, aby sterilné krytie bolo neporušené.
  • Poučiť pacienta aj podporné osoby o zásadách ošetrovania rán, invazívnych vstupov a o prevencii šírenia infekcie.