PRIETRŽE BRUŠNEJ STENY
Anatómia brušnej steny Oblasť anterolaterálnej brušnej steny, kde sa vyskytujú prietrže je ohraničená kraniálne mečovitým výbežkom prsnej kosti (processus xiphoideus) a distálnymi rebrami, laterálne strednou axilárnou čiarou a kaudálne symfýzou a inguinálnymi ryhami. Brušnú stenu tvorí niekoľko skupín svalov. Predná skupina je tvorená m. rectus abdominis rozdeleného väzivovým pruhom linea alba idúceho od processus xiphoideus ku symfýze. Blízko pod polovicou dĺžky linea alba je pupočná jazva – umbilicus. Pod dolným koncom m. rectus sa nachádza nekonštantný m. pyramidalis. Laterálna skupina svalov je tvorená tromi svalmi – m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis a m. transversus abdominis. V oblasti brušnej steny sa vyskytujú prietrže v oblasti linea alba (epigastrické hernie) a umbilikálna hernia. Špeciálnym typom je hernia v jazve po operácii a hernia okolo črevného vývodu (stómie) – parastomálna hernia. Zriedkavým typom je hernia Spigelli. Pupková prietrž (hernia umbilicalis) Umbilikálna hernia má kongenitálny pôvod. Po podviazaní pupočnej šnúry pri pôrode sa neuzavrie umbilikálny otvor vo fasciách a aponeurózach. Vyskytuje sa u 10 – 20 % novorodencov, avšak u väčšiny detí sa do dvoch rokov defekt spontánne uzatvorí. V dospelosti sa umbilikálna hernia vyskytuje častejšie u žien, a býva symptómom stavov so zvýšeným intraabdominálnym tlakom (gravidita, vútrobrušné tumory, ascites). Klinicky sa umbilikálna hernia manifestuje ako vyklenutie v pupku a hmatný defekt v podobe prstenca. Operačná liečba umbilikálnej hernie spočíva v resekcii vaku, zanorení obsahu do brušnej dutiny a plastike defektu. Najčastejším typom operácie je plastika nazvaná podľa autora Williama J. Maya. Kožný rez vedieme najčastejšie semicirkulárne pod umbilikom. Mayova plastika spočíva v dvojitom strechovitom prekrytí svalovej fascie v horizontálnej línii pomocou U stehov. Pri veľkých umbilikálnych herniách drénujeme podkožie pomocou Redonových drénov. Operáciu ukončíme excíziou nadbytočnej kože, rekonštrukciou polohy umbilika a sutúrou kože. Okrem klasickej Mayovej plastiky možno defekt uzavrieť pomocou sieťky. Malé defekty sa uzatvoria len niekoľkými jednoduchými stehmi bez nutnosti konštrukcie plastiky. Hernia epigastrica Všetky defekty vo fascii nachádzajúce sa v stredovej čiare sa súhrne nazývajú herniae lineae albae. Keďže sa vyskytujú prakticky výlučne nad pupkom, nazývajú sa aj epigastrické hernie. Bývajú malé, často mnohonásobné, obsahujú väčšinou len preperitoneálny tuk, prípadne malý vak s akrétnym omentom. Inkarcerácia je pomerne zriedkavá, avšak hernie často spôsobujú bolesti, ktoré u obéznejších pacientov môžu imitovať intraabdominálne ťažkosti. Vzhľadom na malú veľkosť a viac početnosť je vhodné pred operáciou urobiť ultrasonografické vyšetrenie na zistenie presného počtu hernií. Operácia spočíva vo vertikálnom zošití pošvy priameho brušného svalu v rozsahu výskytu hernie. Predné listy pošvy sa pretnú, čím sa získa prístup ku zadným listom, ktorých zošitie tvorí prvú vrstvu plastiky. Následne sa zošijú predné listy. Pri oslabených štruktúrach ako aj pri recidívach sa odporúča na rekonštrukciu použitie sieťky. Pri viacpočetnom výskyte hernií je vhodnejšie použitie laparoskopického prístupu ako dlhá incízia na koži. Hernia v jazve Prietrže v jazve sú definované ako prietrže v oblasti vyhojenej incízie, pričom vak hernie je tvorený peritoneom. Hlavným predispozičným faktorom vzniku hernie v jazve je infekcia operačnej rany (hojenie per secundam intentionem). Medzi ďalšie predispozičné faktory patrí obezita s BMI nad 25, vek nad 60 rokov, prolongovaná porucha činnosti tráviaceho traktu v pooperačnom období s distenziou čriev a pľúcne komplikácie sprevádzané kašľom. Vertikálne incízie pri otváraní brušnej dutiny prerušujú inerváciu svalov, čo vedie ku ich oslabeniu. Naopak, najmenej rizikové z pohľadu vývoja hernie v jazve sú priečne incízie rovnobežné s nervovými vetvami. Konzervatívna liečba spočíva v nosení herniových pásov a je určená polymorbídnym pacientom s vysokým operačným rizikom a pacientom odmietajúcim operačnú liečbu. Chirurgická liečba by sa mala realizovať na vyzretom tkanive s časovým odstupom minimálne 5 mesiacov od primárnej operácie. V operačnej liečbe sa dnes prakticky výlučne uplatňujú plastiky s použitím sieťok, pretože jednoduché zošitie fascie je sprevádzané vysokým počtom recidív až do 50 %. Sieťky možno do defektu uložiť klasickým otvoreným prístupom alebo laparoskopicky. Uloženie sieťky možno realizovať tromi spôsobmi – inlay (sieťka je všitá do defektu v úrovni fascie), onlay (sieťka je uložená medzi fasciou a podkožím) a sublay (uloženie sieťky preperitoneálne). Sieťka má prekrývať defekt hernie minimálne o 5 cm. Pri laparoskopickom prístupe môžeme, rovnako ako pri plastike inguinálnej hernie, použiť aplikáciu sieťky metódou TAPP, TEP alebo IPOM. Hernia parastomalis Parastomálne hernie sú špeciálnym typom hernie v jazve okolo kolostómie, ileostómie alebo ureterostómie. Patria medzi časté komplikácie po vyvedení stómie. Parastomálne hernie bývajú zvyčajne koncentrické, po celom obvode stómie, niekedy sa môžu šíriť do podkožia. Často sú sprevádzané prolapsom kolostómie. Chirurgická liečba je komplikovaná a recidívy sú veľmi časté. Pre neisté výsledky chirurgickej liečby je veľká časť pacientov liečená konzervatívne nosením brušného pásu. Jednoduché zošitie okrajov defektu okolo stómie je zaťažené recidívami až 90 %. Metódou voľby je presadenie stómie na iné miesto a ošetrenie defektu sieťkou. Rovnako možno použiť sieťku aj okolo samotnej stómie. Použitie sieťok pri týchto typoch hernií je však zaťažené vyšším výskytom infekcií pre kontamináciu rany obsahom zo stómie. Hernia Spigelli Linea semilunaris je pruh aponeuróz laterálnych brušných svalov pri vonkajšom okraji pošvy m. rectus abdominis. Spigelova hernia je zriedkavá prietrž, ktorá vychádza cez defekt v ktorejkoľvek časti linea semilunaris (Spigelli). Najčastejšie sa vyskytuje v mieste kríženia linea semilunaris a linea semicircularis (arcuata) (Douglasi). Linea semicircularis je zosilnený pruh ohraničujúci dolný okraj zadného listu pošvy priameho brušného svalu. Liečba Spigellovej hernie je len operačná. Šikmým rezom nad hmatnou rezistenciou sa po preťatí aponeurózy m. obliquus externus abdominis vypreparuje vak hernie. Po repozícii obsahu sa vak resekuje a defekt sa uzavrie jednotlivými stehmi. |