Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Ochorenia prednej brušnej steny, hernie

PRIETRŽE V SLABINOVEJ OBLASTI


     V slabinovej oblasti sa vyskytujú tri základné typy hernií. Direktný a indirektný typ inguinálnej hernie a femorálna henia. Rozdelenie inguinálnych hernií na direktné a indirektné je vo vzťahu ku epigastrickým cievam – mediálne vo fossa inguinalis medialis vzniká priama (direktná) inguinálna hernia, laterálne od epigastrických ciev vo fossa inguinalis lateralis vzniká nepriama (indirektná) inguinálna hernia.
   
Anatómia inguinálneho kanála

     Inguinálny kanál je 40 – 50 mm dlhá štrbina v brušnej stene nad ligamentum inguinale. U mužov prechádza tadiaľto semenovod (ductus deferens) a nervovo-cievne zásobenie semenníka, u žien ligamentum teres uteri.
     Hornú stenu inguinálneho kanála tvoria šľachy svalov m. obliqus internus a m. transversus abdominis, ktoré pokračujú ako falx inguinalis. Dolnú stenu tvorí lig. inguinale (lig. Pouparti). Predná stena je tvorená aponeurózou musculus obliqus externus, v ktorej je otvor – anulus inguinalis superficialis, cez ktoré prechádzajú funikulárne štruktúry, resp. lig. teres uteri. Zadná stena je tvorená smerom zvnútra von peritoneom a fasciou transversalis, ktorá je v mieste anulus inguinalis profundus prstencovito zhrubnutá a vytvára obal semenného povrazca – fascia spermatica interna. Oba inguinálne anuly sú oddelené lig. interfoveolare, za ktorým prebiehajú a. a v. epigastrica inferior, ktoré tvoria hranicu pre delenie hernií na direktné a indirektné.

Vznik inguinálnych hernií

     Na vzniku inguinálnych hernií sa podieľa viacero faktorov. U malých detí pri neuzatvorení peritoneálneho vaku, ktorý súvisí s tunica vaginalis testis dochádza ku vrodenej (kongenitálnej) inguinálnej hernii. V dospelej populácii sa hernia vytvára pôsobením preperitoneálneho lipómu v inguinálnej oblasti, ktorý vyťahuje peritoneum cez brušnú stenu a vytvára tak vak hernie. Dlhodobé (rast nádoru, ascites) alebo náhle zvýšenie vnútrobrušného tlaku (prudké zdvihnutie ťažkého bremena) taktiež môže viesť ku vzniku prietrží. Oslabenie svalových a väzivových štruktúr je ďalším etiologickým faktorom vzniku hernií.

Diagnostika slabinových prietrží

     Každé vyšetrenie pacienta sa opiera o podrobnú anamnézu a fyzikálne vyšetrenie.
   V anamnéze
pacienti uvádzajú hmatnú hrčku, či vyklenovanie v slabine. Pri fyzickej námahe pociťujú v tomto mieste často pichavú bolesť. Pri inkarcerácii je bolesť trvalá a intenzívna, môžu sa objaviť aj zmeny na koži (začervenanie), vracanie.
     Pri klinickom vyšetrení je nutné pacienta vyšetriť v ľahu aj v stoji. Pohľadom si všímame lokalizáciu a tvar hernie. Direktná a femorálna hernia má skôr pravidelný, oválny tvar, indirektná hernia má tvar vakovitý alebo valcovitý, najmä ak sa šíri až do skróta. Pri palpácii treba zhodnotiť bránku hernie, vak i obsah vaku. Zvýraznenie symptómov dosiahneme ak pacient zakašle alebo zapne brušný lis.
     V sporných prípadoch, a pri malých herniách pomôže ultrasonografia. Diferenciálno-diagnosticky treba od hernie odlíšiť zväčšené inguinálne lymfatické uzliny, benígne a malígne nádory, hydrokély, abscesy inguiny, varixy v safenofemorálnej junkcii a pod.
 
Konzervatívna liečba hernií

     Jedinou kauzálnou liečbou hernie je operácia. Konzervatívna liečba je len dočasná a používa sa u veľmi rizikových pacientov, alebo u ľudí odmietajúcich operáciu. Základom konzervatívnej liečby je repozícia hernie – manuálne vtlačenie obsahu vaku hernie späť do dutiny brušnej. Repozícia nesmie byť násilná, pretože môže dôjsť ku poškodeniu čreva alebo cievneho zásobenia v mezentériu. Podanie spazmoanalgetickej liečby uľahčí repozíciu. Ak je u pacienta operácia kontraindikovaná, po repozícii sa naloží prietržový pás, ktorý zosilňuje oslabené miesta brušnej steny, a tým predchádza opätovnému vyklenutiu hernie.

Operačná liečba inguinálnych hernií
    
     Operačná liečba inguinálnych hernií pozostáva z identifikácie vaku hernie, preparácie vaku, jeho resekcie či repozície do dutiny brušnej a z plastiky brušnej steny. V súčasnosti sa väčšina operácii vykonáva laparoskopickým prístupom, avšak svoje miesto majú stále aj klasické otvorené hernioplastiky. Operácie sa vykonávajú v celkovej anestézii, no hernioplastiku možno vykonať aj v lokálnom znecitlivení, čo bolo v minulosti bežnou praxou. Plastika brušnej steny má zabrániť vzniku recidívy hernie v budúcnosti.
     V súčasnosti máme niekoľko typov operačnej liečby inguinálnej hernie - klasické herniotómie s rekonštrukciou inguinálneho kanála s využitím vlastných štruktúr, klasické herniotómie s použitím implantovanej sieťky a laparoskopická hernioplastika.

Klasická herniotomia bez sieťky

     Operačný prístup k inguinálnym herniám sa vyberá tak, aby prebiehal paralelne s nervovými vetvami n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis a n. genitofemoralis, aby nedošlo k ich poškodeniu. Samotný rez prebieha v spojnici medzi spina iliaca anterior superior a anulus inguinalis superficialis. Ďalším krokom je rozpoltenie aponeurózy m. obliqus abdominis externus a vypreparovanie aponeurózy mediálne až po vagina musculi recti anterior a laterálne až po zosilnený pruh aponeurózy – lig. inguinale (Pouparti). Nasleduje preparácia funikulu a identifikácia vaku hernie.  Následne sa vak otvorí, obsah vaku sa reponuje späť do dutiny brušnej, vak sa pri krčku uzavrie stehom a resekuje sa. Nasleduje samotná plastika hernie.
     Po prvej Bassiniho plastike vytvorilo viacero autorov množstvo modifikácií plastík hernií. Niektoré dosiahli širšie uplatnenie, iné menej. V súčasnosti sa za najlepšiu hernioplastiku  bez použitia sieťky považuje plastika podľa Shouldicea. Zo všetkých plastík má najmenší počet recidív. Shouldiceova plastika má 6 vrstiev, ktoré sa šijú zvyčajne pokračujúcim stehom. Ide v podstate o dvojité prešitie troch anatomických vrstiev.
Prvá a druhá vrstva
Prvá vrstva začína pri tuberculum pubicum os pubis a zošíva sa pri nej rozstrihnutá fascia transversalis smerom k anulus inguinalis profundus. Druhou vrstvou je strechovité prekrytie transverzálnej fascie v opačnom smere.
Tretia a štvrtá vrstva
Tretia vrstva začína pri anulus inguinalis profundus a pozostáva zo sutúry aponeurózy m. obliqus abdominis internus k dolnému okraju ligamentum inguinale Pouparti. Pokračujúci steh zošíva tieto štruktúry mediokaudálnym smerom až k tuberculum pubicum. Návratná sutúra tvorí štvrtú vrstvu plastiky a zošíva tie isté štruktúry, ale o niečo povrchnejšie.
Piata a šiesta vrstva
Záverečné dve vrstvy tvorí strechovité, dvojité prešitie rozpoltenej aponeurózy musculus obliqus  abdominis externus.

Klasická herniotomia s použitím sieťky

     Použitie sieťky znamenalo výrazný pokrok v operačnej liečbe inguinálnych hernií. Jej hlavným benefitom je vytvorenie beznapäťovej plastiky (tzv. tension free), ktorá nespôsobuje pacientovi bolesť v pooperačnom období a má podstatne nižší počet recidív. Táto plastika nesie meno podľa svojho propagátora Irvinga L. LichtensteinaLichtensteinova plastika. Jej použitie je vhodné na všetky typy inguinálnych hernií, vrátane recidivujúcich. Vzhľadom na použitie cudzorodého materiálu je však nevhodná pre pacientov s infekciou v inguinálnom kanáli a pri operáciách, pri ktorých došlo ku otvoreniu tenkého alebo hrubého čreva.
     Prvá fáza operácie až po resekciu herniového vaku je rovnaká ako pri Shouldiceovej plastike. Samotná plastika je pomerne jednoduchá. Spočíva v prišití sieťky pokračujúcim stehom k ligamentum inguinale Pouparti so začiatkom na tuberculum pubicum a koncom pri anulus inguinalis profundus. Následne sa v sieťke urobí otvor pre funikulárne štruktúry. Horný okraj sieťky sa ukotví do aponeurózy musculus obliqus internus abdominis, resp. do aponeurózy priamych brušných svalov. Dôležité je dostatočné prekrytie defektu hernie so sieťkou širokou minimálne 8 cm.

Laparoskopická hernioplastika TAPP

     S rozvojom laparoskopie sa rozšírilo indikačné spektrum miniinvazívnych metód aj na chirurgickú liečbu hernií. Najčastejšie používanou plastikou je operácia transabdominálnym preperitoneálnym prístupom (TAPP). Jej princípom je vloženie sieťky do preperitoneálneho priestoru. Samotná operácia začína preťatím peritonea v brušnej dutine od spina iliaca anterior superior k tuberculum pubicum. Následne vytiahneme vak hernie z inguinálneho kanála do peritoneálnej dutiny. Dôležité je šetrné odpreparovanie funikulárnych štruktúr od vaku hernie. Pri laproskopických operáciách sa vak hernie zvyčajne neresekuje. Následne sa vypreparuje tuberculum pubicum a ligamentum Cooperi, do ktorých sa bude fixovať sieťka. Defekt v inguinálnom kanáli po vaku hernie sa prekryje sieťkou, ktorá sa fixuje do vypreparovaných ligament. Poslednou fázou je zošitie peritonea. Operácia sa zakončí ako každá laparoskopická operácia vypustením CO2 a vybratím pracovných portov.

Laparoskopická hernioplastika TEP

     Druhou najčastejšie používanou miniinvazívnou metódou v liečbe inguinálnych hernií je plastika totálnym extraperitoneálnym prístupom (TEP). Jej výhodou je uloženie sieťky do preperitoneálneho priestoru bez otvorenia peritoneálnej dutiny, čím sa minimalizuje iatrogénne poškodenie vnútrobrušných orgánov.
     Pri operácii sa zavedie pod pupkom špeciálny trokár s balónikom do preperitoneálneho priestoru. Postupným napĺňaním balónika sa separuje peritoneum od brušnej steny až po os pubis, čím sa vytvorí priestor, do ktorého sa naplní plyn. Zavedú sa ďalšie dva pracovné porty. Ďalej sa postupuje podobne ako pri plastike TAPP – vypreparuje sa vak hernie a vloží sa sieťka, ktorá sa môže, no nemusí fixovať. Nakoniec sa plyn vypustí a pracovné porty sa extrahujú.

Intraperitoneálna herniotómia IPOM
   
     Pri tejto metóde je implantát položený priamo na peritoneum v mieste defektu (intraperitoneal onlay mesh) bez nutnosti odpreparovania peritonea. Fixácia sieťky sa realizuje svorkami alebo stehmi. Podmienkou použitia tejto metódy je sieťka s vlastnosťami, ktoré znižujú riziko adhézií s črevom. Napriek jednoduchosti je táto plastika najmenej používaná. Dôvodom je hlavne vysoká cena špeciálnej sieťky.

Špeciálne problémy pri liečbe slabinových prietrží

Sklzné hernie
     Sklzná hernia vzniká, ak je súčasťou peritoneálneho vaku stena retroperitoneálne uloženého orgánu. Najčastejšie ide o cékum, sigmu a močový mechúr. Polovicu alebo až 2/3 obvodu prietržového vaku tvorí peritoneum, a zvyšok stena retroperitoneálneho orgánu vytiahnutá cez bránku hernie. Sklznú herniu treba odlíšiť od akrétnej hernie, kde sa vnútrobrušný orgán, fixovaný zrastmi, dá oddeliť od vaku hernie.
     Pri operácii je dôležité vyhnúť sa poraneniu orgánu vytvárajúceho časť herniového vaku. Pri otváraní vaku si chirurg musí byť istý, že otvára len peritoneum, a nie črevo alebo močový mechúr. Iatrogénne poranenie retroperitoneálnych orgánov si môže vyžiadať až revíziu brucha z veľkej laparotómie, či môže viesť ku infekcii v rane. Samotná plastika sa nelíši od postupov uvedených vyššie.

Kombinované prietrže
     Kombinované prietrže v inguinálnej oblasti sa nevyskytujú veľmi často. Pri kombinovanej hernii je postihnutá celá zadná stena inguinálneho kanála. Podstatou plastiky inguinálneho kanála je spevnenie zadnej steny. Kombinácia inguinálnej a femorálnej hernie je ešte zriedkavejšia. Pri klasickom inguinálnom prístupe, a po otvorení fascie transversalis sa reviduje inguinálny aj femorálny kanál. Rekonštrukcia musí oba kanály uzavrieť. Vzhľadom na výrazne oslabenú celú zadnú stenu inguinálneho kanála sa dnes odporúča pri kombinovanej hernii použiť sieťku.

Obrovské prietrže (herniae permagnae)
     V súčasnosti sa obrovské prietrže vyskytujú pomerne zriedkavo. Terapeutickým problémom je skutočnosť, že obsah obrovskej hernie je dlhú dobu mimo brušnú dutinu, a tým dochádza ku zmene anatomických pomerov a problémom pri navrátení obsahu späť do brucha. Zvýšený tlak v bruchu tak môže po operácii viesť ku respiračným problémom, či ku zníženiu diurézy kompresiou renálnych ciev. Pri plastike sa takmer výlučne používa sieťka.

Recidivujúce prietrže
     Každý typ operácie hernií je zaťažený určitým počtom recidív. Medzi základné chyby, ktoré vedú ku recidívam, patrí nedostatočná preparácia inguinálnych štruktúr, zle zvolená rekonštrukčná technika, šitie plastiky pod napätím. Recidívu hernie možno operovať všetkými vyššie uvedenými spôsobmi, avšak v súčasnosti platí odporúčanie riešiť recidívu laparoskopickou metódou transperitoneálnym prístupom TAPP.

Inkarcerované prietrže
     Najnebezpečnejšou, život ohrozujúcou, komplikáciou hernií je inkarcerácia – zaškrtenie. Vzniká opuchom, kongesciou alebo stranguláciou bránky hernie, kedy črevná kľučka, ktorá je obsahom vaku hernie je stlačená, čím sa obmedzí prietok v cievach zásobujúcich stenu čreva. Pri dlhotrvajúcej hypoxémii až ischémii sa môže vyvinúť nekróza s perforáciou a následnou difúznou peritonitídou. Okrem inkarcerácie celej kľučky čreva poznáme aj nástennú (Richterovu) inkarceráciu, kedy je zaškrtená len časť steny črevnej kľučky. Inkarcerácia vzniká hlavne pri herniách s malou bránkou.
     Inkarcerovaná prietrž je indikáciou na urgentnú operáciu. Absolútnou indikáciou sú známky peritonitídy, ilea a ischémie inkarcerovaného obsahu. Postup pri operácii inkarcerovanej hernie je trochu odlišný od elektívnej operácie. Po izolácii a otvorení vaku hernie je nutné zrevidovať obsah vaku. Následne sa preruší škrtiaci prstenec bránky a dôkladne sa zrevidujú priľahlé intraabdominálne orgány (kľučky tenkého čreva). Pri zmene vitality čreva je nutné daný úsek resekovať. Následne sa urobí plastika ako je uvedené vyššie. Pri známkach difúznej peritonitídy, resp. pri nemožnosti spoľahlivo zrevidovať kľučky tenkého čreva sa robí revízia dutiny brušnej z laparotómie.