POOPERAČNÁ OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ

     Pooperačná ošetrovateľská starostlivosť je poskytovaná v pooperačnom období, to znamená od prebudenia dieťaťa po anestézii až po jeho prepustenie do domácej starostlivosti. Cieľom starostlivosti o dieťa v bezprostrednom pooperačnom období je zabezpečenie základných životných funkcií a zotavenie sa z anestézie. Po operácii je dieťa ohrozené komplikáciami vyplývajúcimi z pôsobenia celkovej anestézie. Cieľom následnej starostlivosti, nadväzujúcej na bezprostrednú pooperačnú starostlivosť, je eliminovať u dieťaťa bolesť, diskomfort, pooperačné komplikácie a podporiť úpravu zdravotného stavu na optimálnu úroveň (Lepiešová, 2005, s. 26).

Bezprostredná pooperačná starostlivosť

     Bezprostredné pooperačné obdobie je charakteristické doznievaním anestézie, obnovením bdelosti a vedomia a návratom obranných reflexov. V závislosti od stavu a chirurgického zákroku môže byť dieťa prevezené z operačnej sály na štandardnú ošetrovaciu jednotku, na jednotku intenzívnej starostlivosti, prípadne na oddelenie anestézie a intenzívnej medicíny.  V prípade prekladu na štandardnú ošetrovaciu jednotku môže byť dieťa umiestnené v prvých pooperačných hodinách na tzv. dospávaciu resp. pooperačnú izbu. Doba, ktorú tu dieťa strávi závisí od druhu chirurgického zákroku, samotnej reakcie dieťaťa na operáciu a anestéziu, a tiež od celkového zdravotného stavu.
     Ošetrovateľská starostlivosť je zameraná hlavne na sledovanie vitálnych funkcií, príznakov pooperačných komplikácií, zvládnutie bolesti a starostlivosť o psychický stav (Janíková, Zeleníková, 2013, s. 47). Prebúdzanie z celkovej anestézie môže prebiehať rôzne, niektoré deti sú hneď prebudené,  iné sú unavené, zmätené a podráždené aj niekoľko hodín. Zvlášť u detí mladších ako 6 rokov sa môže vyskytovať zmätenosť, ktorá vzniká následkom doznievania účinkov anestézie. Znamená to, že dieťa sa zdá, že už nespí, je bdelé, ale v skutočnosti ešte nie je bdelé. Počas tohto obdobia dieťa môže plakať, hádzať sa, sestra/rodičia majú problém upokojiť ho. Môže pomôcť tichá a tmavá miestnosť, kde dieťa zaspí, a potom si nepamätá na tento stav. Rodičia sú často bezradní, preto sestra upozorní rodičov, aby ostali pokojní a snažili sa dieťa upokojovať (Guide to Your Child´s Surgery, 2014).
     Po skončení operačného výkonu sestra prevezme dieťa z operačnej sály, ktoré musí byť stabilizované, spontánne dýcha, má stabilizovaný krvný obeh a sú prítomné obranné reflexy. Dieťa uloží do vhodnej polohy, stabilizovanej, neskôr dorzálnej a pomocou bočníc zaistí bezpečnosť dieťaťa. Sestra v pravidelných intervaloch meria a posudzuje vitálne funkcie (TK, P, D, saturáciu kyslíka) každých 15 min v prvej hodine, neskôr každú ½ až 1 h, individuálne podľa stavu dieťaťa (tab. 2). V indikovaných prípadoch dieťa napojí na monitorovacie zariadenia, pulzný oxymeter a pod. Podľa potreby aplikuje oxygenoterapiu.

             Tab. 2  Hodnoty fyziologických funkcií v detskom veku

	Pulz / min	Dych / min	Krvný tlak / mmHg
			systolický	diastolický
novorodenec	130 – 140	40 – 60	80 ± 16	46 ± 16
6 mesiacov	130 – 135		89 ± 29	60 ± 10
1 rok	120 – 125	30 – 35
2 roky	110 – 115
3 roky	105 – 110		100 ± 25	67 ± 23
5 rokov	98 – 100	25	100 ± 15	56 ± 9
8 rokov	80 – 85
10 rokov	78 – 85		111± 17	58 ± 10
12 rokov	70 – 80	20
15 rokov	70 – 75	12 – 16	118 ± 19	69 ± 10

(Zdroj: Kapellerová et al., 1997, s.112, 119, 139)

     Sestra posudzuje stav vedomia, návrat obranných reflexov, sleduje periférne prekrvenie tkanív, stav kože (farbu tváre, akrálnych častí, kapilárny návrat krvi, pulzáciu artérií). Monitoruje bilanciu tekutín, periférny venózny vstup a podľa ordinácie lekára pripravuje a asistuje pri podávaní parenterálnej výživy, intravenóznych liekov prípadne transfúzie. Pocit sucha v ústnej dutine dieťaťa zmierňuje výplachom ústnej dutiny v závislosti od veku dieťaťa.
     Dôležité je pravidelné sledovanie krytia operačnej rany, v prípade drenáže napojenie drénov a sledovanie množstva a charakteru drénovaného obsahu, monitorovanie príznakov vnútorného krvácania. Sestra drenážemonitoruje bolesť a jej intenzitu pomocou posudzovacích škál v závislosti od veku dieťaťa a podľa ordinácie lekára podáva analgetiká, sleduje ich účinnosť.
zabezpečí laboratórne a konziliárne vyšetrenia (Lepiešová, 2005, s. 27).

Následná starostlivosť

     Po stabilizácii stavu je dieťa preložené na štandardnú ošetrovaciu jednotku. Ošetrovateľská starostlivosť závisí od zdravotného stavu dieťaťa. Sestra pokračuje v monitorovaní vitálnych funkcií, ktoré môžu byť ukazovateľom patologického pooperačného priebehu.
     Bolesť je jedným zo základných sprievodných javov každého operačného výkonu. Efektívna pooperačná analgézia znižuje riziko pooperačných komplikácií. Analgetika majú nezastupiteľné miesto pri ovplyvnení odpovede organizmu na perioperačný stres. Intenzita pooperačnej bolesti závisí od lokalizácie, rozsahu a invazivity operačného výkonu. V súčasnosti sa využíva multimodálny spôsob analgézie, ktorý rešpektuje aj koncept preemptívnej analgézie. Dieťaťu sa aplikujú analgetiká už v premedikácii. Manažment pooperačnej bolesti u detí by sa mal začať predoperačne poskytnutím veku primeranej informácie o chirurgickom výkone, o bolesti, ktorú možno očakávať, o jej zhodnotení a liečbe. Deti a rodičov treba informovať, že:

• bolesť po chirurgickom výkone je bežná,
• liečba pooperačnej bolesti je dôležitá,
• bolesť je individuálna a subjektívna skúsenosť,
• intenzita bolesti cez deň a v noci sa líši,
• bolesť postupom času ustupuje.

     Bolesť je potrebné pravidelne hodnotiť, zisťovať faktory, ktoré ju ovplyvňujú, diagnostikovať a určovať intervencie a zhodnotiť účinnosť liečby (Köppl et al., 2007, s. 619). Diagnostika a posúdenie bolesti u dieťaťa zahŕňa niekoľko parametrov:

• topológia bolesti,
• intenzita bolesti,
• kvalita bolesti,
• časový priebeh,
• ovplyvniteľnosť bolesti,
• príčina bolesti,
• stratégie zvládania bolesti.

     Použitie nástrojov na hodnotenie bolesti závisí od veku dieťaťa. U starších detí sa využíva subjektívne hodnotenie – sebahodnotenie. Na posúdenie intenzity bolesti možno využiť viaceré diagnostické metódy napr. vizuálnu analógovú škálu, metódu pokerových žetónov, škálu hodnotenia bolesti pomocou tváričiek a i. U malých detí, kde nie je možné samohodnotenie, môžeme využiť observačné škály napr. CHEOPS - The Children´s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale, NIPS - Neonatal Infant Pain Scale a i. Multidimenzionálne stupnice kombinujú hodnotenie zmien správania a fyziologických funkcií, napr. Comfort skóre.
     Škála CHEOPS je vhodná na posudzovanie pooperačnej bolesti u malých detí (1 – 7 rokov). Môže byť použitá na monitorovanie efektívnosti intervencií zameraných na redukovanie bolesti a diskomfortu. Obsahuje 6 položiek, ktoré môžu byť skórované 0 – 3 b. Skóre môže byť v rozmedzí 4 – 13 b, skóre 4 – 6 b určuje, že nie je prítomná bolesť (tab. 3).

Tab.  3  Observačná škála CHEOPS

Položka	Body	Prejav	Popis
Plač	1 2 2 3	neplače             stoná                 plače                 kričí	dieťa neplače dieťa stoná alebo ticho plače dieťa plače, ale plač je mierny dieťa plače z plných pľúc, vzlyká, môže, ale nemusí sa sťažovať
Tvár	0 1 2	úsmev              pokojná            grimasa	pozitívny výraz tváre neutrálny výraz tváre negatívny výraz tváre
Dieťa verbalizuje	0 1 1 2 2	pozitívne                    nič                              iné sťažnosti               sťažnosti na bolesť    sťažnosti na bolesť a iné	pozitívne hodnotenie dieťaťa, hovorí o rôznych veciach, nesťažuje sa dieťa nerozpráva dieťa sa sťažuje, ale nie na bolesť dieťa sa sťažuje na bolesť dieťa sa sťažuje na bolesť aj na iné veci
Trup	1 2 2 2 2 2	neutrálny         vrtí sa              napnutý          trasie sa          vzpriamený     pripútaný	telo je v pokoji, nepohybuje sa telo je v pohybe, posúva sa a krúti sa ako had telo je do oblúka alebo stuhnuté telo sa chveje alebo mimovoľne trasie dieťa je vo zvislej alebo vertikálnej polohe telo je pripútané
Dotyk	1 2 2 2 2	nedotýka sa siahanie dotýka sa rýchlo siaha pripútaný	dieťa sa nedotýka rany ani nesiaha na ranu dieťa siaha smerom k rane, ale nedotýka sa jej dieťa sa jemne dotýka rany alebo bolestivej oblasti dieťa rázne chniape po rane ruky dieťaťa sú pripútané alebo pridržiavané
Nohy	1 2 2 2 2	neutrálne krútenie/kopanie pritiahnuté/napnuté státie pripútané	nohy sú uvoľnené v akejkoľvek polohe, jemné pohyby ako pri plávaní nepokojné pohyby nohami, kopanie nohami nohy sú napnuté alebo pritiahnuté k telu, nehýbu sa dieťa stojí, sedí alebo kľačí nohy dieťaťa sú pripútané alebo pridržiavané

(Zdroj: Sedlářová et al., 2008, s. 232)

     V liečbe pooperačnej bolesti využívame farmakologické a nefarmakologické intervencie. Farmakologické postupy zahŕňajú neopiátové analgetiká (Paracetamol), nesteroidné protizápalové liečivá (Diklofenak, Ibuprofen, Naproxen), opiáty (Morfín, Hydromorfín, Petidín, Kodeín atď.), lokálne anestetiká a adjuvantné liečivá.
Stratégiou použitia farmakologickej intervencie je:

• prevencia bolesti pravidelným použitím liečiv počas prvých pooperačných dní,
• kombinácie liečiv,
• kontinuálne infúzie v prípade silnej bolesti v pooperačnom období,
• prispôsobenie liečby bolesti individuálnej potrebe,
• obmedzenie nežiaducich účinkov analgetík.

     K nefarmakologickým intervenciám patrí rozptýlenie, fyzikálna liečba, akupresúra a i. (Köppl et al., 2007, s. 620). Hlavnou zložkou nefarmakologickej liečby pooperačnej bolesti je psychologický prístup k dieťaťu. Nefarmakologické postupy pomáhajú prekonať perioperačný stres a využívame ich v predoperačnej príprave. Základom je poskytovanie veku primeraných informácii, terapia hrou, keď je potrebné dieťaťu zrozumiteľne opísať, nakresliť alebo ukázať napr. na bábike, čo sa bude diať počas operácie a v pooperačnom období. Neodporúča sa deťom zatajovať, že to bude bolieť.
     Poloha dieťaťa závisí od druhu operačného výkonu, avšak väčšinou je dieťa uložené do polohy na chrbte s mierne zvýšenou polohou hrudníka a hlavy, aby bola zabezpečená ľahšia pľúcna ventilácia. Dieťa môže zaujímať aj polohu, ktorá mu vyhovuje, ale tak, aby nedošlo k dislokácii katétrov, sond a pod. Dôležitá je včasná mobilizácia dieťaťa v prevencii komplikácií.
     Starostlivosť o kožu je dôležitá v prevencii dekubitov a intertriga. V prvých pooperačných dňoch nie je možný kúpeľ alebo sprchovanie, preto je nutné zabezpečiť pravidelné omývanie, premasťovanie kože a podľa potreby aj starostlivosť o ústnu dutinu. V závislosti od veku dieťaťa vykonáva hygienickú starostlivosť sestra resp. matka, u väčších detí podporujeme samostatnosť dieťaťa.
     V prvých 24 h je nauzea a vracanie považovaná za sprievodný jav celkovej anestézie. Nebezpečná je možná aspirácia žalúdočného obsahu, preto hlavu dieťaťa otáčame nabok, aby prípadné zvratky mohli odtekať alebo ich odsajeme odsávačkou. Vracanie, ktoré sa objavuje s časovým odstupom po operácii alebo pretrváva dlhšie ako 24 h, môže byť prejavom pooperačnej komplikácie.
     Sestra naďalej monitoruje príjem a výdaj tekutín, posudzuje stav hydratácie (turgor kože, vlhkosť slizníc), zmeny pulzu a TK môžu indikovať tekutinovú nerovnováhu. Z laboratórnych parametrov sledujeme hodnoty hematokritu a hemoglobínu, zvýšené hodnoty poukazujú na hemokoncentráciu a dehydratáciu.

Tab. 4  Denná potreba tekutín v detskom veku

Vek	ml/kg hmotnosti za 24 hodín	n = počet dní 70 - hmotnosť < 3000 g 80 - hmotnosť > 3000g
1. – 10. deň	Finkelsteinova formula (n - 1) x 70 - 80
11. deň – 6. mesiac	130 – 150
7. – 12. mesiac	100 – 120
1. – 3. rok	100
4. – 6. rok	80
7. – 12. rok	70
13. – 15. rok	40

(Zdroj: Kapellerová et al., 1997, s. 55)

     Predovšetkým po brušných operáciách alebo operáciách v malej panve môže mať dieťa problém spontánne sa vymočiť. Niekedy sa môže vyskytnúť v súvislosti s anestéziou retencia moču. Dieťa by sa malo vymočiť cca  6 – 8 h po operačnom výkone. Mikciu môžeme podporiť fyzikálnymi metódami, medikamentózne, prípadne zavedením močového katétra. Sledovanie diurézy je nevyhnutné v prvých pooperačných dňoch u všetkých detí s parenterálnou výživou, pri niektorých závažných stavoch je potrebné sledovať hodinovú diurézu.
     V pravidelných intervaloch auskultujeme u dieťaťa črevnú peristaltiku a posudzujeme distenziu brucha. Prechodné ochrnutie tráviaceho traktu a zástava črevnej peristaltiky sa vyskytuje po všetkých brušných operáciách, niekedy aj po hrudných operáciách. Zvýšená plynatosť sprevádza pocit tlaku, nevoľnosť až kolikovité bolesti brucha. Vytláčanie bránice do hrudnej dutiny môže spôsobiť poruchu dýchania. U väčšiny pacientov sa tráviaci trakt upravuje do 48 – 72 h po operácii. Odchod plynov môžeme podporiť zavedením rektálnej rúrky, farmakologickou intervenciou, včasnou pohybovou aktivitou. Črevná peristaltika by sa mala obnoviť cca za 2 – 3 dni po operačnom výkone, prvá stolica sa objavuje po odchode plynov. Ak nedôjde k vyprázdneniu či odchodu plynov do 3 – 4 dní, od 5. dňa treba myslieť na pooperačný ileus.
     Po obnovení črevnej peristaltiky sa u dieťaťa začína s postupnou realimentáciou čajom po malých množstvách, pri tolerancii sa prechádza v priebehu niekoľkých dní v závislosti od veku na tekutú, kašovitú až racionálnu stravu. Po nekomplikovaných výkonoch je možné perorálny príjem obnoviť za 3 – 4 hodiny po ukončení anestézie podávaním čaju a postupným zaťažovaním tráviaceho traktu. U dojčiat sa po čaji pridáva materské mlieko alebo umelá mliečna formula, prípadne nemliečne príkrmy. Po operačnom výkone má dieťa zaistený žilový vstup pre aplikáciu liekov, parenterálnu výživu a pod. Sestra pravidelne kontroluje miesto vpichu a funkčnosť i. v. kanyly, dĺžku zavedenia (periférny venózny katéter by mal byť zavedený maximálne 72 h), realizuje pravidelné preväzy. Sleduje príznaky možnej tromboflebitídy (začervenanie, opuch, bolesť), a tiež edukuje rodičov o príznakoch infekcie.
     V prvých dňoch sestra pravidelne sleduje krytie operačnej rany, prípadné presakovanie a vzhľad okolitej kože. V nasledujúcich dňoch je realizovaný preväz za aseptických podmienok. Stehy sa odstraňujú za 7 – 21 dní podľa typu operačnej rany. Po niektorých operačných výkonoch má dieťa zavedený drén na zabezpečenie odvodu sekrétov z rany. Pravidelne sa sleduje sekrécia a miesto zavedenia drénu, preväzuje sa za aseptických podmienok. V závislosti od množstva sekrétu je drén ponechaný jeden až niekoľko dní.
     V závislosti od typu operačného výkonu dodržiava dieťa po operácii pokojový režim. Včasná mobilizácia v závislosti od veku dieťaťa je vhodná v prevencii pooperačných komplikácií a prospieva aj psychickému stavu dieťaťa. Pravidelná zmena polohy zaisťuje expanziu všetkých častí pľúc. V prevencii komplikácií u väčších detí odporúčame hlboké dýchanie a kašľanie, vhodné je vykonávanie dychovej gymnastiky s použitím spirometra alebo hračiek (vrtuľka, nafukovanie balóna a pod.) v závislosti od vývinovej úrovne dieťaťa. Adekvátny príjem tekutín je dôležitý aj pre vylučovanie hlienov z dýchacích ciest (Zeman et al., 2000, s. 298-303; Janíková, Zeleníková, 2013, s. 54-57; Ball, Bindler, Cowen, 2010, 504-510).
     Ak je s dieťaťom hospitalizovaný rodič alebo iná blízka osoba, treba ich edukovať o všetkých intervenciách, ktoré sú u dieťaťa realizované. Pred prepustením do domácej starostlivosti je potrebné rodičom poskytnúť ústne prípadne aj písomné inštrukcie týkajúce sa starostlivosti o operačnú ranu, podávania liekov, aktivity, stravovania, vhodné je poskytnúť telefonický kontakt na kompetentnú osobu. Prítomnosť rodičov pri dieťati po operačnom zákroku má byť čo najskôr ako je to možné. Výskyt úzkosti u dieťaťa a rodičov je normálnou reakciou na stresujúcu situáciu súvisiacu s chirurgickým výkonom. Poskytnutie adekvátnych informácií a prítomnosť rodičov znižuje úzkosť u dieťaťa.
     Pooperačné psychické následky môžu byť veľmi rôzne a závisia od veku dieťaťa. U mladších detí, ktoré nechápu podstatu zákroku, sú následky ťažšie a závažnejšie. Deti od polroka do štyroch rokov sú silno citovo pripútané k rodičom a následné odlúčenie môže spôsobiť vážne psychické následky. Deti bývajú často zlostné, neposlušné, trucujú, niektoré sú apatické k rodičom a odmietajú pokusy o kontakt. Častou komplikáciou bývajú úzkostné reakcie, nočné desy, nočné pomočovanie, dieťa chce spať s matkou a pod. Dôležité je poskytnúť dieťaťu dostatok príležitosti na slovný prejav, aby mohlo svoje zážitky niekomu povedať. Najlepším liečebným prostriedkom je zamestnanie dieťaťa hrou, u školákov povinnosťami a úlohami. V závažných prípadoch je nutné poradiť sa so psychológom alebo s detským psychiatrom (Ondriová, Sinaiová, 2011, s. 263).