Úzkosť
Úzkosť je definovaná ako nepríjemný duševný stav sprevádzaný predtuchou hrozby, viazaný na nevedomie a orientovaný na budúcnosť. Tým sa líši od strachu, predmetnej negatívnej emócie viazanej na vedomie, konkrétny objekt a aktuálnu situáciu (Heretik, 2007, s. 815). Termín úzkosť sa používa na označenie veľkého množstva významov a prejavov, ktoré môžu a nemusia súvisieť so psychopatológiou. Keedwell a Snaith (1996, s. 177) uvádzajú niekoľko jej podôb. Úzkosť sa môže prejavovať na širokej škále od všeobecnej, ktorá sprevádza generalizovanú úzkostnú poruchu až po špecifickú, ktorá vyvoláva fobickú reakciu. Úzkosť, ktorá nesúvisí s konkrétnou situáciou, môže byť voľne plynúca, difúzna alebo sa môže náhle objaviť v sprievode panického záchvatu. Úzkosť môže, ale aj nemusí zodpovedať situácii, ktorú človek prežíva. Môže byť reakciou na aktuálnu situáciu interpretovanú ako hrozbu, symptómom úzkostnej poruchy alebo stabilnou črtou osobnosti. Ako upozorňujú Endler a Kocovski (2001, s. 231), úzkosť ako stav aj črta môžu byť vnímané aj ako multidimenzionálne. Rovnako ako iné emócie, je úzkosť okrem subjektívnej skúsenosti a prejaveného správania tvorená aj neurobiologickou a kognitívnou zložku (Barlow, 2002). Úzkosť podľa Trachtovej a kol. (1999, s. 145-146) na rozdiel od strachu nemá predmet, je to obava pred niečím neurčitým, pred neznámou hrozbou a je považovaná za „emóciu našej doby“. Je dôsledkom života v industriálnej spoločnosti, v ktorej je človek spredmetňovaný, manipulovaný, obklopený ľahostajnosťou a odcudzením. Medzi strachom a úzkosťou nie sú ostré hranice, sú medzi nimi plynulé prechody. Úzkosť môže vzniknúť na základe vrodených dispozícií aj za prispenia silnejších psychických tráum, preťažovaním nervovej sústavy, vplyvom konfliktných situácií. Úzkosť má za určitých okolností adaptačný význam, za iných vedie k deštrukcii správania. Pre zdravého a vyrovnaného človeka je miernejšia úzkosť a strach faktorom, ktorý zvyšuje jeho aktivitu jeho pracovnú motiváciu, stimuluje jeho poznávacie a sebavýchovné záujmy. Úzkosť je nerovnovážny stav, ktorý v nás prebúdza úsilie urobiť niečo pre spevnenie a obnovenie rovnováhy, sebaistoty, pre upevnenie kladnej emočnej sféry. Človek je bez úzkosti spokojný, pokojný, emočne vyrovnaný, ale možno tiež pasívny. Podľa Trachtovej et al. (1999, s. 148) úzkosť je neurčitý ťaživý pocit, vyvolaný ohrozením hodnotového systému alebo istoty pacienta. Človek je schopný určiť zdroj úzkosti, napr. operácia, anestézia, rakovina atď. Táto situácia je zdrojom hrozby, nie je však sama hrozbou. Súvisiace faktory podľa Trachtovej et al. (1999, s. 148): všetky faktory sa prelínajú so základnými ľudskými potrebami (kyslík, výživa, spánok, istota, bezpečie, pohodlie).
Psychologická a ošetrovateľská diagnostika úzkosti vychádzajú z rôznych teoretických predpokladov, odpovedajú na odlišné diagnostické otázky a majú rôzne praktické nároky. Zásadný rozdiel je aj v tradícii diagnostiky úzkosti. V psychológii boli meracie nástroje na diagnostiku úzkosti bežne používané už v 60. rokoch 20. storočia, ošetrovateľská diagnostika je pomerne novým fenoménom. Prvá konferencia o klasifikácii ošetrovateľských diagnóz sa konala v roku 1973 (Marečková, 2006b, s.15) a v našich podmienkach výskum ošetrovateľskej diagnostiky úzkosti stále chýba (Žiaková, Gurková, 2010, s. 20). V psychológii existuje pomerne veľké množstvo meracích nástrojov na diagnostiku úzkosti. Všeobecne ich možno rozdeliť na dva typy - väčšina dotazníkov je zameraná na symptómy jednotlivých úzkostných porúch tak, ako ich definuje Medzinárodná klasifikácia chorôb (ďalej MKCH 10) alebo Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch Americkej psychiatrickej asociácie (ďalej DSM-IV), a to napr. obsahovým zameraním, sledovaním frekvencie výskytu charakteristických prejavov alebo inštrukciou, aby pacient odpovedal, ako sa cítil v priebehu určitého obdobia. Menšie množstvo dotazníkov sa orientuje na meranie úzkosti ako aktuálne prežívaného stavu alebo osobnostnej črty. Podobne ako v psychológii, aj v ošetrovateľstve je diferenciálnym znakom medzi strachom a úzkosťou miera konkrétnosti predmetu obáv. Diagnostika úzkosti ako ošetrovateľského javu sa realizuje predovšetkým v priebehu predoperačného obdobia, ktoré je jednou z troch fáz perioperačného obdobia. Úzkosť je typickým fenoménom v prežívaní hospitalizovaných pacientov. Prevalencia úzkosti pred chirurgickým zákrokom sa u dospelej populácie pohybuje v rozmedzí 11 % až 80 % (Maranets, Kain, 1999, s. 250). Zvýšená úroveň predoperačnej úzkosti môže ohrozovať spoluprácu pacienta s personálom i priebeh samotného zákroku a zotavovania. Úzkostné prežívanie svojimi výraznými biologickými a fyziologickými korelátmi prispieva ku vzniku pooperačných komplikácií ako sú napr. abnormálne životné funkcie, zvýšené vnímanie bolesti, oslabenie imunity, zvýšený výskyt infekcií, pomalšie hojenie rán (Allen et al., 2002, s. 241-244; Vaughn, Wichowski, Bosworth, 2007, s. 589-604; Viars, 2009, s. 238-285.), ktoré vyžadujú vyššiu potrebu medikácie a dlhšiu dobu potrebnú na zotavenie (Kain et al., 2000, s. 676-684). Dôsledkom je zníženie komfortu a kvality života a zníženie kompliancie a schopnosti podieľať sa na rozhodovaní o postupe liečby (Caumo et al., 2001, s. 720-728). Pre efektívne predchádzanie a zmierňovanie vplyvu úzkosti na pacientov stav je kľúčová spoľahlivá diagnostika úzkosti, tj. identifikovanie pacientov, ktorí prežívajú úzkosť a môžu profitovať z intervencie sestry. Ošetrovateľské prostredie kladie na diagnostický proces niekoľko nárokov (Vanečková, Beloritová, Sollár, 2012, s. 70):
Škála Úroveň úzkosti 1211 - vybraný súbor z NOC (Nursing Outcomes Classification (Moorhead et al., 2008, s.178 ) tvorí zoznam 31 definujúcich ukazovateľov, ktorých intenzitu sestra hodnotí na Likertovej škále (1 - závažná až 5 - žiadna). Overovanie reliability škály Úroveň úzkosti ukázalo, že nástroj nie je reliabilný, ak používame sumárne skóre. Celkové skóre síce koreluje s celkovým skóre škály HADS-A, jednotlivé položky však korelujú s celkovým skóre v rozpätí - ,47 do ,95. Pri overovaní validity sme zistili, že väčšina položiek koreluje so „zlatým štandardom“, niektoré však nie (spolu 9 položiek). Tie, u ktorých sa nepreukázal vzťah so skóre HADS-A, sú podľa NANDA-I taxonómie určujúce znaky úzkosti v dvoch oblastiach : telesné a kognitívne prejavy. Medzi telesné patria zvýšený krvný tlak, zmeny v stravovaní, únava, potenie a medzi kognitívne patria nerozhodnosť, ťažkosti s koncentráciou, ťažkosti s riešením problémov, utiahnutosť. Tieto prejavy sa môžu vyskytovať aj u pacientov bez úzkosti, nie sú teda špecifické výlučne pre prežívanie úzkosti. Okrem toho sú ťažšie pozorovateľné, a môže byť problém spoľahlivo ich posúdiť ako prejav úzkosti. Znaky, ktoré korelujú s HADS-A, sú prevažne behaviorálne (neposednosť, pobehovanie, krútenie rukami, distres, nepokoj, problémové správanie, znížená produktivita, utiahnutosť), emočné (výbuchy hnevu, podráždenosť, záchvaty paniky, verbalizuje obavy) a telesné, vyjadrované pacientom (zvýšený pulz, zrýchlené dýchanie, dilatované zrenice, závraty, poruchy spánku, zmeny vo vylučovaní). Sú ľahšie pozorovateľné, keďže sa prejavujú v správaní, prípadne si ich pacient uvedomuje a verbálne vyjadruje. Overovanie diagnostickej presnosti ukázalo, že štyri prejavy dosiahli dostatočne vysokú senzitivitu (neposednosť, nepokoj, ťažkosti s koncentráciou, ťažkosti s riešením problémov). Kombináciu dostatočnej senzitivity aj špecificity majú len dva - neposednosť a nepokoj. Súčasne sú to jediné dve položky, ktoré spĺňajú kritériá všetkých troch analýz (reliabilita, validita a diagnostická presnosť). Položky ťažkosti s koncentráciou a ťažkosti s riešením problémov majú nízku špecificitu, t.j. sú málo citlivé na vylúčenie participantov bez úzkosti. Podľa ich hodnotenia by bola aplikovaná intervencia u väčšieho počtu pacientov, než ju skutočne potrebujú. Položky navyše nekorelujú so škálou HADS-A. Validita výsledkov môže byť limitovaná tým, že sme použili ako zlatý štandard sebavýpoveďový dotazník. Hoci je vo výskumnej literatúre odporúčaný, diagnóza je v podobných štúdiách väčšinou stanovená na základe klinických metód, napr. štandardizovaného interview. Ďalšie obmedzenie spočíva v rozsahu a výbere výskumnej vzorky, ktorú tvorili výlučne pacienti vo vyššom veku. Výsledkom troch analýz je, že škála Úroveň úzkosti nie je spoľahlivým ani validným nástrojom pre hodnotenie úzkosti. Štúdia spolu s výsledkami validizačnej štúdie zameranej na kritické prejavy ošetrovateľskej diagnózy Úzkosť (Vanečková a kol., 2012, s. 294 ) poskytuje podporu pre rozhodovanie o vytvorení alternatívneho nástroja pre meranie úzkosti v ošetrovateľskej klinickej praxi. Efektivita ošetrovateľských intervencií v kontexte bio-psycho-sociálneho modelu v rôznych oblastiach starostlivosti so zohľadnení bio-psycho-sociálneho prístupu sa javí ako veľmi významná a potrebná. Uspokojovanie biologických potrieb, nie je v súčasnosti problémom, možno i z toho dôvodu, že sa často ich uspokojovanie prelína s ordináciou lekára. Vplyvom ochorenia môže pacient pociťovať aj potreby vychádzajúce z psychickej a sociálnej oblasti. Najčastejšie ich kategorizujeme cez ošetrovateľské diagnózy - úzkosť, strach, neefektívne zvládanie záťaže atď. Bezprostredne každé ochorenie, no najmä ochorenie vyžadujúce si invazívny zákrok môže spôsobovať u pacienta úzkosť. Výskyt úzkosti negatívne ovplyvňuje celkový stav pacienta ale i proces starostlivosti a liečby. Z pohľadu ošetrovateľstva je úzkosť charakterizovaná ako nepríjemný pocit obáv spôsobený očakávaným nebezpečenstvom zo samotného ochorenia alebo situácií sprevádzajúcich ochorenie. Kudlová v českom preklade NANDA - I (2010, s. 234) definuje Úzkosť 00146 ako neurčitý nepokojný pocit diskomfortu alebo strachu sprevádzaný samovoľnými reakciami (zdroj často nešpecifikovaný alebo neznámy pre jedinca), pocit obáv spôsobený očakávaním nebezpečenstva. Je to výstražný signál, ktorý upozorňuje na hroziace nebezpečenstvo a umožňuje jedincovi vykonať opatrenia na jej redukciu. Podľa Gurkovej (2009, s. 152) úzkosť je reakcia jednotlivca na tušené, očakávané, potencionálne ohrozenie, ktoré nevie presne určiť (špecifikovať). Prejavuje sa prežívaním vnútorného nepokoja, neurčitých obáv, je spojené s výraznou vegetatívnou symptomatológiou. Ošetrovateľská diagnóza Úzkosť (00146) je zaradená v klasifikačnom systéme ošetrovateľských diagnóz NANDA-I v doméne 9 – Zvládanie/ tolerancia záťaže, trieda 2 –Reakcia na zvládanie záťaže. Definícia ošetrovateľskej diagnózy Úzkosť uvádza, že ide o „nepríjemný pocit nepohodlia alebo strachu sprevádzaného autonómnou reakciou (zdroj často nešpecifický alebo neznámy danej osobe); pocit obáv spôsobený očakávaním nebezpečenstvo. Je to varovný signál, ktorý upozorňuje na blížiace sa nebezpečenstvo a umožňuje danej osobe prijať opatrenia na riešenie ohrozenia, aby hrozbe čelila“ (Herdman et al., 2012, s. 344). Určujúce znaky ošetrovateľskej diagnózy Úzkosť sú rozdelené do šiestich skupín: behaviorálne, afektívne, fyziologické, sympatické, parasympatické a kognitívne. Vybraná ošetrovateľská diagnóza je implementovaná do klasifikačného systému NANDA-I od roku 1973. V priebehu niekoľkých rokov prebehli aj validizačné štúdie ošetrovateľskej diagnózy Úzkosť, teda potvrdenie jej platnosti, hodnovernosti, presnosti, správnosti, právoplatnosti, oprávnenosti a objektivity, čím bola ošetrovateľská diagnóza revidovaná v roku 1982 a v roku 1998. Definujúce charakteristiky (určujúce znaky) podľa prekladu Kudlovej (2010, s. 234-235):
Charakteristiky, ktoré sestry (experti) označili za najvýznamnejšie sú rovnomerne zastúpené z viacerých zdrojov (NANDA, NOC a štúdia Frazier et al., 2002, s. 57-64) a zároveň ladia aj s definíciou NANDA-I, že ide o vágny nepríjemný pocit nepohodlia alebo strachu sprevádzaného autonómnou reakciou (Herdman et al., 2012,s. 344). Poruchy spánku, smútok, nervozita, plač a znížená schopnosť riešiť problémy sú ľahko pozorovateľné prejavy správania sa u pacientov s výskytom úzkosti. Verbalizovanie úzkosti ako prejav patrí rovnako medzi najvýznamnejšie, nakoľko ide o subjektívne vyjadrenie pacienta o nebezpečenstve. Búšenie srdca môžeme popisovať ako autonómnu reakciu, ktorá sa vyskytne v priebehu nepríjemného pocitu nepohodlia u pacienta. Wake (1991, s. 57) vo validizačnej štúdii ošetrovateľskej diagnózy Úzkosť, kde použil model Diagnostic Content Validity - DCV (model obsahovej validity) identifikoval dve hlavné definujúce charakteristiky úzkosti: záchvaty a nervozita. Vo validizačnej štúdii úzkosti, kde bol použitý model Clinical diagnostic validity - CDV v kombinácii s modelom zameraným na pacienta (model klinickej diagnostickej validity), Whitley (1997, s. 5-14) identifikoval tri hlavné definujúce charakteristiky, ako rozhodujúce pre úzkosť: obava, kardiovaskulárna excitácia a zvýšené napätie. Našimi zisteniami môžeme potvrdiť hlavnú definujúcu charakteristiku nervozitu ako to uvádza aj Wake (1991, s. 57-65). Z výsledkov Whitley (1997, s. 5-14) môžeme identicky pomenovať obavu ako verbalizáciu úzkosti z našich výsledkov ako hlavnú definujúcu charakteristiku úzkosti a kardiovaskulárnu excitáciu z výsledkov Whitley (1997, s. 5-14) ako búšenie srdca z našich výsledkov ako hlavnú definujúcu chrakteristiku úzkosti. Tri hlavné definujúce charakteristiky: nervozita, verbalizácia úzkosti a búšenie srdca sa potvrdili aj inými štúdiami, čím podporujeme ich validitu. V štúdii Frazier et al. (2002, s57-64) bolo zo 61 definujúcich charakteristík úzkosti 5 definujúcich charakteristík ako najvýznamnejších: zvýšený krvný tlak, zvýšená tepová frekvencia, verbalizácia úzkosti a nepokoj. Rovnako aj týmito zisteniami môžeme podporiť naše zistenia v podobnosti dvoch hlavných definujúcich charakteristík (zvýšená tepová frekvencia - búšenie srdca a verbalizácia úzkosti). Podľa uvedenia autorov Vanečková, Sollár, Vörösová (2012, s. 294-299) všetky hlavné definujúce charakteristiky ošetrovateľskej diagnózy Úzkosť boli rovnako hodnotené ako najvýznamnejšie klinickým psychológom. Tieto typy komplexných konceptuálnych analýz odboru ošetrovateľstva a psychológie pri psychologických diagnostických kategóriách sú z pohľadu validizácie a reliability veľmi užitočné. Ďalších 29 charakteristík zo súboru posudzovaných definujúcich charakteristík úzkosti môžeme považovať za tzv. vedľajšie charakteristiky, prejavy úzkosti. Zaujímavé je, že 8 charakteristík zo súboru posudzovaných definujúcich charakteristík úzkosti nedosiahlo požadovanú hodnotu určenú Fehringom (1986, s. 183-190), konkrétne únava, nazlostený, tŕpnutie v končatinách, neposednosť, zmeny vo vylučovaní, chvenie hlasu, strach z nešpecifikovaných dôsledkov a povrchová vazokonstrikcia - zúženie ciev. Existujú určité limity našich zistení. Prvým limitom je preklad definujúcich charakteristík, ktorý nemusí vždy identicky vystihovať charakteristiku z pôvodného súboru definujúcich charakteristík v angličtine. Druhým limitom našich zistení je nízky počet sestier - expertov, čím nespĺňame jednoznačne požiadavky Fehringa (1986, s. 183) na experta, pričom sme sa z pôvodného výberového súboru 78 sestier na základe akceptácie kritérií experta zredukovali výberový súbor na 28. Na základe výskumu sme zistili, že tri hlavné definujúce charakteristiky ošetrovateľskej diagnózy Úzkosť - nervozita, verbalizácia úzkosti a búšenie srdca sa potvrdili aj inými štúdiami, čím podporujeme ich validitu. Potreba validizácie ošetrovateľských diagnóz vo viacerých krajinách je žiaduca, nakoľko sa zvyšuje presnosť ošetrovateľskej diagnostiky a jej použiteľnosť vo viacerých krajinách s rešpektovaním kultúrnych odlišností. V tomto kontexte validizačné štúdie podporujú koncepciu evidence based practice v NANDA-I taxonómii. Zároveň sú validizačné štúdie ošetrovateľských diagnóz predpokladom pokračujúceho výskumu intervencií a výsledkov v ošetrovateľskej praxi. Ackley, Ladwig (2008, s. 139) uvádzajú vzájomné prepojenie ošetrovateľskej diagnózy Úzkosť vychádzajúcej z NANDA-International (The North American Nursing Diagnosis Association) so súborom klasifikácie NOC (Nursing Outcomes Classification) pre hodnotenie úrovne úzkosti sestrou s názvom - Úroveň úzkosti 1211. Uvedená škála NOC Úroveň úzkosti vychádza z domény psychosociálne zdravie, trieda psychosociálna pohoda. Pozostáva 31 ukazovateľov, ktoré sa hodnotia v úrovni od závažný až po žiadny. Celkové skóre ukazovateľov následne vypovedá o celkovej úrovni úzkosti. Jednotlivé ukazovatele možno rozdeliť do niekoľkých oblastí (všeobecné príznaky - ukazovatele úzkosti, psychologické a behaviorálne príznaky úzkosti) podobne, ako ich kategorizuje aj NANDA - I (2010). Redukcia úzkosti je dôležitou intervenciou v starostlivosti u hospitalizovaných pacientov. Štúdie viacerých autorov podľa Ackley, Ladwig (2008, s. 139-144) popisujú problematiku ošetrovateľských intervencií založených na dôkazoch vo vzťahu k výskytu úzkosti u pacientov pri rôznych ochoreniach (kardiovaskulárnych, neurologických, onkologických), na viacerých úsekoch starostlivosti (hospic, kritická, chirurgická, interná, onkologická starostlivosť) a zároveň vyzývajú k podobným výskumom v budúcnosti. Sestry sa dostávajú do vnútorného konfliktu, pretože nevidia pozitívny vývoj a úspechy pacientov cez ošetrovateľské činnosti a uvedomujú si, že sa od nich očakáva vysoko kvalitná starostlivosť poskytovaná s ľudskosťou a láskavosťou. Uvedomujú si veľmi silne, čo od nich pacienti chcú a potrebujú - empatiu, láskavý prístup, udržovať ich informovaných, robiť správne veci v správny čas, byť s nimi a byť k dispozícii pre pacientov, to sú konštanty, stále hodnoty starostlivosti (Maben, Griffiths, 2008, s. 1-30). Ďalej pacienti požadujú od sestry zaistenie súkromia, t.j. intimity, dôstojnosti, rešpektovanie ich hodnôt a presvedčení, podporovanie ich zapojenia do rozhodovania, zabezpečenie psychickej a fyzickej pohody, bezpečia a istoty. Pacienti a verejnosť hodnotia profesionalitu sestier podľa ich správania, prejavov a spôsobov komunikácie. Výskumy vo svete v 90. rokoch 20. storočia naznačujú víziu relatívne autonómnej (nezávislej) sestry, ktorá koná na základe informácií tak, aby zabezpečila a presadzovala pacientove záujmy (Thompson et al., 2001, s.376-388). Je dôležité pripomenúť, že aj keď sa v poslednej dobe zdôrazňuje samostatnosť ošetrovateľskej role sestry, je celkom nepochybné, že pri starostlivosti o pacienta plní sestra pokyny lekára (Bártlová, Hajduchová, 2010, s. 20-33), naďalej teda nezasahuje do kompetencií lekára. Zmeny v kompetenciách sestier neznamenajú ohrozenie lekára, a to z toho dôvodu, že sestra nelieči, ale jej činnosť je zameraná na saturáciu potrieb pacienta. Spolupráca medzi medicínou a ošetrovateľstvom je strategicky dôležitá pre zvyšovanie kvality starostlivosti o pacienta (Skela Savič, Pagon, 2008, s. 334-343). Efektivita ošetrovateľských intervencií v kontexte bio-psycho-sociálneho modelu v rôznych oblastiach starostlivosti so zohľadnení bio-psycho-sociálneho prístupu sa javí ako veľmi významná a potrebná. Uspokojovanie biologických potrieb, nie je v súčasnosti problémom, možno i z toho dôvodu, že sa často ich uspokojovanie prelína s ordináciou lekára. Vplyvom ochorenia môže pacient pociťovať aj potreby vychádzajúce z psychickej a sociálnej oblasti. Najčastejšie ich kategorizujeme cez ošetrovateľské diagnózy - úzkosť, strach, neefektívne zvládanie záťaže a pod. Používaním štandardizovaného jazyka na posúdenie stavu pacienta v kontexte bio-psycho-sociálneho modelu prispievame k zlepšeniu starostlivosti o pacienta, rozvoju moderného a profesionálneho ošetrovateľstva. Správne posúdenie a adekvátna diagnostika potrieb pacienta je základom pre kvalitné a efektívne plánovanie ošetrovateľskej starostlivosti. |