Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Úvod do špeciálnej chirurgie a chirurgického ošetrovateľstva
HODNOTIACE A MERACIE NÁSTROJE V ŠPECIÁLNEJ CHIRURGII

Podľa Vyhlášky MZ SR 364/2005 Z. z. §1 odsek d) (dostupné na www.mzsr.sk) posudzovacou stupnicou v ošetrovateľstve sa rozumie ukazovatele, ktoré sa používajú pri hodnotení zmien v zdravotnom stave osoby, pričom zmeny možno merať priamo alebo nepriamo a hodnotenie  sa väčšinou vykonáva číselným súčtom.

Sikorová (2012, s. 67) uvádza hodnotiacich nástrojov (škál, testov) v zahraničí je veľké množstvo. Voľba nástroja podlieha faktu, kto bude hodnotenie realizovať, napr. môže isť o sebahodnotiacu metódu. Mnoho nástrojov si vyžaduje špeciálne vzdelanie a prax v oblasti používania škál a hodnotiacich metód. Meracie nástroje sú v literatúre, napr. Hurley, Volicer (2006, s. 336-338) Fortinash, Worret (2008, s. 353-354), Tomagová ( 2010, s. 132)  prevažne odporúčané pre oblasť posudzovania a diagnostiky. Prostredníctvom nich zistené objektívne údaje sú nápomocné v diferenciálnej diagnostike a skvalitňujú diagnostický proces v ošetrovateľstve. Ďalšia možnosť ich využitia je pri plánovaní a realizácii ošetrovateľskej starostlivosti. Bóriková, Žiaková (2007, s. 13-18), Topinková et al. (2002, s. 323-328)  odporúčajú použitie meracích nástrojov len ako doplnkovej metódy zberu dát o pacientovi. Posudzovacou stupnicou v ošetrovateľstve sú ukazovatele, ktoré sa používajú pri hodnotení zmien v zdravotnom stave osoby, pričom zmeny možno merať priamo alebo nepriamo a hodnotenie sa väčšinou vykonáva číselným súčtom (Z.z. 364/2005, §1, d), s. 3734, dostupné na www.mzsr.sk). Pri výkone ošetrovateľskej praxe registrovaná sestra identifikuje potreby ošetrovateľskej starostlivosti osoby, vedie ošetrovateľskú dokumentáciu a používa posudzovacie stupnice v ošetrovateľstve.... (Z.z.364/2005, § 2, a), h), i), s. 3734, dostupné na www.mzsr.sk). Hodnotiace nástroje zjednodušujú prácu sestier a aj objektivizujú posúdenie, ktoré realizuje. V zahraničí sú hodnotiace nástroje bežnou realitou v zdravotníckych zariadeniach a v početnej miere sa používajú aj sestrami v ústavnej a v domácej starostlivosti. U nás zatiaľ tieto metódy využívajú sestry len sporadicky (Staňková, 2001, s. 7).

Ulrichová (2012, s. 17) uvádza  niektoré benefity hodnotiacich nástrojov:
  • zvyšujú kvalitu diagnostického procesu,
  • zlepšujú efektivitu starostlivosti,
  • konzistentné dáta sú porovnateľné a prenositeľné medzi inštitúciami,
  • zvyšovanie autonómie profesie (Bóriková, Žiaková, 2007, s. 13),
  • zber pomerne veľkého počtu dát za relatívne krátky čas (Žiaková, Galajda, Šutarík a kol., 2003, s. 13),
  • slúžia k zisteniu objektívneho stavu pacienta a zaisťujú, že každá osoba podieľajúca sa na starostlivosti, nebude vkladať do posudzovania vlastný obraz, z pohľadu odlišného chápania stavu pacienta,
  • sledovanie pokrokov v starostlivosti,
  • využívanie hodnotiacich nástrojov zabraňuje zbytočnej duplicite posudkov pri prechode medzi službami a zabraňuje predčasnému prepusteniu napr. z rehabilitačných služieb (New Zealand Guidelines Grup, 2003, s. 11),
  • nástroje sú ľahko prístupné, zrozumiteľné, ľahko vykonateľné a používanie týchto osvedčených postupov je prínosom v priamej ošetrovateľskej starostlivosti (Fulmer, Wallace, 2012, s. 1), 
  • umožňujú posúdiť indikátory na hodnotenie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti (Nariadenie vlády SR 51/2009, dostupné www.mzsr.sk),
  • pomáhajú určiť konkrétne deficity, nielen deficitnú oblasť všeobecne.
     Tomagová (2009, s. 311) uvádza posúdenie, napr. kognitívnych porúch sestrou v kontexte potreby poznávania je súčasťou komplexného posúdenia seniora. Meranie podľa Bóriková, Žiaková (2007, s. 13) je jednou z metód posudzovania a získavania objektívnych parametrov. Zvyšuje kvalitu diagnostického procesu, ale nenahrádza klinické vyšetrenie, patrí k iným metódam zberu údajov. Podľa Jiráka et al. (1999, s. 22) konkrétne meracie nástroje sú považované za nevyhnutné, napr. pre stanovenie programu cielenej kognitívnej rehabilitácie. Kognitívna rehabilitácia (rehabilitácia kognitívnych funkcií) je jeden z nefarmakologických prístupov odporúčaných ako súčasť ošetrovateľskej starostlivosti o seniorov s miernou kognitívnou poruchou a s ľahkou formou demencie. 

     V súvislosti s validáciou ošetrovateľských diagnóz je spojená aj validácia meracieho nástroja použiteľného v klinickej praxi vo vzťahu k ošetrovateľským diagnózam. Dôležitou súčasťou implementácie metódy ošetrovateľského procesu je posúdenie potrieb jednotlivca, rodiny a komunity. Sestry pri posudzovaní problémov pacienta v oblasti biologických potrieb v klinickej praxi okrem základných metód, t. j. rozhovoru a pozorovania pacienta, používajú i meracie škály. Tieto posudzovacie stupnice im pomáhajú objektivizovať údaje o pacientovi a prinášajú globálne a holistické výsledky. Medzi metódy na získavanie informácií patria už okrem spomínaných hodnotiacich a meracích škál aj rôzne techniky a dotazníky. Táto oblasť zahrnuje posúdenie psychických potrieb, zvládanie a toleranciu stresu, záťažových situácií a ochorenia, sebakoncepciu, reakciu na ochorenie, terapeutické zásahy, hospitalizáciu, mentálny stav pacienta a poznávanie - vedomosti, zručnosti, postoje. Zdroje informácií, ktoré sestra využíva s cieľom objektivizovať anamnézu a validovať diagnózy, sa stávajú nedeliteľnou súčasťou jej intervencií (Vörösová, Zrubcová, Drienovská, 2005, s. 35). Meranie podľa Bórikovej, Žiakovej (2009, s. 65-67) je systematický proces kvantifikácie charakteristík (vlastnosti) osoby, javu alebo situácie. Je neoddeliteľnou súčasťou metodológie vedeckého výskumu a súvisí s úsilím o exaktnosti vedeckého bádania. So vznikom nových výskumných nástrojov možno merať aj javy (objekty, vzťahy) vedeckého výskumu, ktoré donedávna merateľné neboli. Každý jav pomenovaný slovne (pojmom) sa dá merať prostredníctvom jeho vlastností, pričom sa merajú len také vlastnosti objektov, ktoré reálne existujú. Vlastnosti objektu môžu byť jednoduché, vyjadrené jednou hodnotou napr. vek, pohlavie, alebo zložité, z ktorých je možné zložiť syntetický znak vyjadrujúci úroveň zložitej vlastnosti. Výsledná empirická miera jednotlivých vlastností sa určí konkrétnou číselnou hodnotou, zvyčajne pomocou stupníc. Syntetické údaje sa získajú sumáciou otázok, výsledným skóre škály a pod. Pred meraním je nevyhnutné vymedziť a popísať (konceptualizovať) výskumný jav, vlastnosti sa priradí hodnota znaku. Operacionalizácia javu zadefinovaním premenných následne špecifikuje meracie procedúry. Najjednoduchšou formou merania je klasifikovanie alebo kategorizácia predmetov, ktoré majú, resp. nemajú určitú charakteristiku. Predpokladom klasifikácie je jednoznačnosť kritérií. Meranie zahŕňa empirickú činnosť s objektmi, výsledkom ktorej sú čísla ako ďalej použiteľné údaje, preto sa meranie považuje za empiricko-matematickú metódu. V ošetrovateľstve ako príklad merania možno uviesť meranie vitálnych funkcií, diurézu, kvantitatívne zmeny vedomia, kvalitu starostlivosti, kvalitu života, úzkosť, strach, akútnu zmätenosť, bolesť a pod. V klinickej praxi je dôležité pre splnenie kritéria objektivity merania dodržať štandardné podmienky merania, ako je čas, nástroj, validná a reliabilná škála.

     Škálovanie je metóda, ktorou možno určiť pozíciu javov alebo jednotlivcov z hľadiska merateľnej kvality. Empirická miera jednotlivých znakov sa určuje konkrétnymi číselnými hodnotami, pomocou stupníc. Vedecky korektné je použitie takých merateľných operácií, ktoré zodpovedajú logike vzťahov v rámci meraných javov. Škála, scale, rating scale, stupnice, je akýkoľvek postup alebo nástroj, ktorého jednotlivé položky alebo úlohy sú usporiadané do presne vymedzeného rozsahu. Škálovanie je priraďovanie hodnoty objektom, javom a vlastnostiam, najčastejšie pre vyhodnocovanie subjektívnych pocitov a zážitkov a zostrojenie numerického systému k ich meraniu (Hartl, Hartlová, 2010, s. 581; Gavora, 1999, s. 100). Škálu možno charakterizovať ako stupnicu s rôznym počtom stupňov. V odbornej literatúre môžeme nájsť niekoľko typov škál ako napr. zaškrtávacie záznamy, kategoriálne, numerické a grafické škály (Žiaková et al., 2003, s. 265).

Množstvo rozličných škál si vyžiadalo aj ich triedenie. Podľa Guilfordovho kritéria administrácie sa rozdeľujú do 5 kategórií:
  • numerická škála,
  • grafická posudzovacia škála,
  • štandardná posudzovacia stupnica osôb,
  • kumulatívna posudzovacia škála,
  • posudzovacia škála s nutnou voľbou - z krátkych opisov správania sa vyberajú tie, ktoré zodpovedajú, vystihujú skúmanú osobu.
V súčasnosti sestry používajú v praxi rôzne hodnotiace a posudzovacie stupnice, pričom získané informácie identifikujú a objektivizujú problémy v oblasti ošetrovateľskej starostlivosti. S rastúcou autonómiou a profesionalitou sestier sa zvyšuje ich samostatnosť a zodpovednosť pri posudzovaní pacienta. Používanie štandardizovaných validovaných nástrojov umožňuje unifikovať zber a hodnotenie údajov a zabezpečuje porovnateľnosť výsledkov (Žiaková et al., 2003, s.188). Sestra má podľa Vyhlášky ministerstva zdravotníctva SR 364/2005 ,,identifikovať potreby ošetrovateľskej starostlivosti osoby, rodiny alebo komunity a zabezpečuje, alebo vykonáva uspokojovanie potrieb súvisiacich so zdravím, chorobou alebo umieraním.“ Na identifikáciu v procese posudzovania sú určené aj hodnotiace nástroje. Sestra podľa vyhlášky hodnotí a ošetruje poruchy celistvosti kože a slizníc (Z.z. 364/2005, dostupné www.mzsr.sk), malo by byť prirodzenou súčasťou ošetrovateľskej praxe používanie hodnotiacich nástrojov, ako sú napríklad Nortonovej škála, škála Waterlowej, alebo hodnotenie rizika dekubitov podľa Shanon. Realita sa však ukazuje v odlišnom svetle. Len sporadicky sa stretávame na našich oddeleniach s týmito hodnotiacimi nástrojmi. Z uvedeného tak vystáva otázka, podľa čoho zdravotnícke zariadenia a poisťovne hodnotia indikátory kvality, ktoré uvádzajú vo svojich záverečných správach (Všeobecná zdravotná poisťovňa, 2005-2012, dostupné www.vszp.sk). Väčšinou sestry použijú ako hodnotenie tejto oblasti jednoduchú vetu a pokladajú oblasť za dostatočne posúdenú. Vieme však, že takéto hodnotenie je k objektivizácii údajov nedostatočné. Taktiež aj podľa etického kódexu je  sestra povinná sústavne si prehlbovať svoje teoretické vedomosti a praktické zručnosti, udržiavať si profesionálny výkon povolania v súlade s aktuálnymi vedeckými poznatkami v ošetrovateľstve (578/2004 Z.z., dostupné www.mzsr.sk). Podľa austrálskej rady pre ošetrovateľstvo a pôrodnú asistenciu Australian Nursing, Midwifery Councol - ANMC, registrovaná sestra vykonáva komplexné a systematický ošetrovateľské posúdenie - hodnotenie, ktoré je citlivé k potrebám jednotlivca alebo skupiny. Používa vhodné hodnotiace nástroje a stratégie na podporu zberu údajov (Australian Nursing, Midwifery Councol, 2005, s. 5). National Council of State Boards of Nursing (NCSBN) definuje komplexné ošetrovateľské hodnotenie ako rozsiahly zber dát (úvodné aj priebežné) o jednotlivcoch, rodine, skupine a komunite, pri riešení rozvíjajúcej sa zmene zdravotného stavu. Pomocou tejto kompletnej analýzy sa stanovujú ošetrovateľské diagnózy a intervencie (NCSBN, 2011).

Posudzovací nástroj komplexnej starostlivosti musí byť v Rakúsku všeobecne odporúčaný. Výber vhodného nástroja závisí od každej nemocnice, aby tak uspokojila miestne požiadavky (Goreis, 2009. s. 17). V zahraničných literárnych zdrojoch sa uvádza, aj kto by mal posúdenie prostredníctvom hodnotiacich nástrojov realizovať, napr. hodnotenie rizika vzniku dekubitu by malo byť vždy vykonané sestrou - detské sestry, geriatrické sestry a sestry v odbore vnútorného lekárstva (Institut für Inovationen im Gesundheitswesen und angewandte Plegeforschung-IGAP 2009, s. 2; NCSBN, 2011). V ošetrovateľskej starostlivosti v Amerike, ale aj Európskych krajinách majú hodnotiace nástroje nezastupiteľné miesto. V anglickej a nemeckej literatúre nachádzame diametrálne odlišný počet článkov venovaných hodnotiacim nástrojom, ako v článkoch slovenských sestier. Sestry v zahraničí vo väčšej miere využívajú hodnotiace nástroje a zaoberajú sa aj ich modifikáciou a prispôsobovaním. Jednotlivé štúdie možno nájsť v databázach, ako napríklad MedLine, Nursing Research, ale aj medzinárodné a profesionálne organizácie sa zaoberajú tvorbou a hodnotením týchto hodnotiacich nástrojov. Zo všetkých možno spomenúť napríklad:  Institút für Inovationen im Gesundheitwesen und angewandte Pflegeforschung - IGAP, Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege - DNQP, American Nurses Association (ANA), The Irish Nurses & Midwives Organisation - INMO (Ulrichová, 2012, s. 20-21).