Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Úvod do špeciálnej chirurgie a chirurgického ošetrovateľstva
Strach

Ošetrovateľská diagnóza Strach bola do zoznamu ošetrovateľských diagnóz NANDA prijatá v roku 1973 (Kim, 1982, p. 388). Bola rozdelená do dvoch hlavných kategórií: funkčný a nefunkčný strach, s úrovňami mierny, priemerný, ťažký, panický. V súčasnosti je  v NANDA-International pre roky (2012-14) zaradená pod kódom 00148, umiestnená v 9. Doméne: Zvládanie záťaže, triede: Reakcia na zvládanie záťaže. Definujúce charakteristiky tiež prešli dlhým vývojom. Poskytujú informácie potrebné na stanovenie konkrétnej ošetrovateľskej diagnózy. Na začiatku to bola len jedna definujúca charakteristika  „schopnosť identifikovať predmet strachu“. Na 5. NANDA konferencii bola vyradená a boli pridané ďalšie charakteristiky, na 6. NANDA konferencii boli všetky pridané charakteristiky vyradené a prvá charakteristika bola znovu zaradená (Taylor-Loughran et al. 1989, p. 180). V súčasnosti je v klasifikačnom systéme NANDA-I taxonómii II. uvedených 34 definujúcich charakteristík, z ktorých je 10 uvedených  bez príslušnosti k určitej skupine, teda všeobecných  a ďalšie definujúce charakteristiky sú rozdelené do troch skupín: kognitívne, behaviorálne a fyziologické.
     Podľa prekladu Kudlovej (2010, s. 252-253) je strach reakcia na vnímanie ohrozenia, ktoré je vedome rozpoznané ako nebezpečenstvo. Uvádza určujúce znaky (definujúce charakteristiky, 10 všeobecných): verbalizuje des, hrôzu, nebezpečenstvo, obavy, paniku, zníženú sebaistotu,  strach, trému, vzrušenie, zvýšené napätie.
  • kognitívne: identifikuje predmet strachu, podnet sa vníma ako ohrozenie, znížená produktivita, znížená schopnosť riešiť problémy, znížená schopnosť učiť sa,
  • behaviorálne: impulzívnosť, útočné správanie, vyhýbavé správanie, zúžené zameranie na zdroj strachu, zvýšená ostražitosť,
  • fyziologické: bledosť, dyspnoe, napätie svalov, nauzea, nechutenstvo, hnačka, rozšírenie zreníc, sucho v ústach, únava, zrýchlené dýchanie, zrýchlený pulz, vracanie, zvýšené potenie, zvýšený krvný tlak.
Kudlová (2010, s. 253 ) uvádza nasledovné súvisiace faktory: jazyková bariéra, naučená reakcia (napr. podmienky, prijímanie vzorov alebo identifikácia s inými), neznalosť okolia, oddelenie od podporných systémov v potenciálne stresujúcej situácii (napr. hospitalizácia, nemocničné procedúry), prirodzené (náhly hluk, výška, bolesť, strata fyzickej podpory),  stimuly navodzujúce fóbiu, vrodené spúšťače (neurotransmitery), zhoršené zmyslové vnímanie (predovšetkým sluch a zrak).
     Podľa  Trachtovej (2008, s. 147) ,,Strach je pocit hrôzy, desu, vzťahujúci sa k určitému definovateľnému zdroju, nebezpečenstvu (lietanie, výška, bolesť), pred ktorým varuje potreba istoty. Keď sa zdroj strachu odstráni, mizne tiež pocit hrôzy, desu". Charakteristické znaky strachu  podľa Trachtovej (2008, s. 147- 148) sa delia na:
  • fyziologické: búšenie srdca, zvýšený krvný tlak, zvýšená respirácia, nespavosť, únava a slabosť, sčervenanie alebo zblednutie, sucho v ústach, telesná nevoľnosť, bolesť, chvejúci sa hlas, zmena gestikulácie, tras, chvenie, nemožnosť odpočinku, palpitácie, nauzea, vracanie, slabosť, závraty, časté močenie, pocit tepla alebo chladu,
  • emocionálne: pacient pripúšťa, že má obavy, strach, nedostatok sebadôvery, pocit bezmocnosti, objavuje sa strata kontroly, nervozita, napätie, neschopnosť relaxácie, nereálnosť, pocit nešťastia, podráždenosť, netrpezlivosť, sebakritika, kritika druhých, výbuchy zlosti, sťahovanie sa do seba, kričanie,  plač, prekvapivé reakcie,
  • kognitívne: neschopnosť koncentrácie, zábudlivosť, premietanie, orientácia skôr na minulosť než na prítomnosť alebo budúcnosť, zablokovanie myslenia (neschopnosť spomenúť si), nadmerná pozornosť, ostražitosť, verbálne prejavy, slovné vyjadrenie paniky, hrôzy, desu, nadmerné pýtanie sa.
Strach môže byť reakciou na rôzne zdravotné problémy, situácie, konflikty. Trachtová (2008, s. 147) rozdeľuje súvisiace faktory na:
  • faktory patofyziologické: znížená pohyblivosť, strata časti tela, strata funkcie, opakované ochorenie, zhoršenie zmyslového vnímania, zmena myslenia,
  • v súvislosti s liečbou: hospitalizácia, chirurgický zákrok, anestézia, ožarovanie,
  • situačné faktory: vzťahový konflikt, strata blízkeho človeka, úmrtie, rozchod, rozvod, nové prostredie, noví ľudia, úspech-neúspech, nedostatok vedomostí,
  • vekové faktory: dieťa - strach spojený s vekom, z tmy, cudzích ľudí, školy, samoty; dospievajúci - zo školy, neúspechu, autority, nezávislosti, zo sociálnej a intelektuálnej súťaživosti; dospelý - z manželstva, tehotenstva, rodičovstva, samoty; starý - z odchodu do dôchodku, zmena rolí, zo staroby.
Ako uvádza Trachtová (2008, s. 147) strach je obava pred niečím konkrétnym, má preto i veľmi reálne obsahy. Prežívanie u detí je odlišné ako u dospelých, pretože dieťa nemá dostatok skúseností, považuje často veci nedôležité za dôležité. Chorý alebo chorobou ohrozený človek má strach z viacerých vecí z bolesti, straty životných možností, neschopnosti pracovať, zabávať sa, starať sa o rodinu alebo odlúčenia od najbližších. Bojí sa, že ho choroba poznamená zmenou vzhľadu, spôsobom života, že bude vyradený zo života.

     Strach a úzkosť považujeme za najčastejšie emócie, s ktorými sa u chorých stretneme. Samotná skutočnosť ochorenia, očakávanie diagnózy, pochybnosti o možnostiach liečby, obavy z následkov choroby, svedčí o stálej prítomnosti týchto emócií. Strach je cit ohrozenia zameraný zvyčajne na presne vymedzenú oblasť. Strach sa definuje ako emočná a fyziologická reakcia na konkrétne nebezpečenstvo. Spravidla je súčasťou choroby, najmä takej, ktorá môže mať vážne zdravotné následky a ohrozenia (Farkašová a kol., 2005, s. 47). Podľa Vymětala (2004, s. 21), prežívanie strachu zahrňuje pocit napätia, nepokoja a uzavretosti. Pokiaľ ide o fyziologické zmeny, strach sa prejavuje nešpecificky a zasahuje prakticky všetky orgány a funkčné systémy. O strachu vieme, že je biologicky prastarý a podieľa sa na prežití jedinca. Umožňuje našu adaptáciu na podmienky života, a prispieva aj k formovaniu osobnosti človeka. Strach je nedeliteľnou súčasťou normálneho vývinu dieťaťa. Je prejavom neistoty a nedostatku životných skúseností v neznámom prostredí, ktorého pravidlá doposiaľ nepoznáme. ,,Strach je pritom prirodzenou reakciou človeka, ktorý stráca kontrolu nad tým, čo sa deje“ (Šoltés et al., 2001, s. 56). Ako uvádza Valenta a kol. (2008, s. 72) strach je cit, ktorý má sebazáchovnú funkciu a chráni organizmus pred poškodením. Má tri zložky :

  • subjektívnu - prežitok strachu si uvedomujeme aj s jeho príčinou,
  • vegetatívnu - môže byť mobilizované vegetatívne nervstvo (búšenie srdca, zrýchlený pulz atď.),
  • odpoveď priečne pruhovaného svalstva - prejaví sa v podobe chaotického niekedy cieleného jednania.
Typickým príznakom strachu zo psychologického pohľadu je pocit nepohody. Môže sa prejavovať rôznymi spôsobmi, ako napätie, hnev, smutná nálada, bezradnosť, náladovosť a strata chuti k nejakej činnosti. Nálada ovplyvňuje správanie jedinca, jeho sústredenosť a výkonnosť. Ovplyvňuje taktiež aj naše myslenie. Pri poklese nálady máme tendencie vyhľadávať všetko negatívne a naše myšlienky sú skreslené. Pri strachu máme obavy z banalít, prestavujeme si katastrofické scenáre a vidíme nebezpečenstvo na každom kroku. Pocity strachu a úzkosti patria k obavám o zdravie. Tieto reakcie sú spojené s príslušnými telesnými reakciami, ktoré sa prejavujú búšením srdca, zovretým žalúdkom, napätím svalstva a zadržiavaním stolice. Prichádza k zníženiu energie, motivácie a neschopnosti tešiť sa zo života, k plačlivosti, zhoršeniu spánku a straty chute do jedla (Praško et al., 2006, s.153). Výskum publikovaný v roku 2004 profesorom psychológie na Texaskej univerzite Markom Packardom prišiel s tvrdením, že emočne vypäté a stresujúce situácie, ako je prežívanie strachu, ovplyvňujú negatívne fungovanie pamäti. Preto celý rad úzkostných ľudí, hlavne detí a študentov, uvádza, že majú problémy s učením, nie sú schopní si zapamätať nové učivo, a to ešte ich obavy zvyšuje. Naopak majú väčšie sklony k vytváraniu a posilňovaniu svojich zvykov, a to i tých negatívnych. Tento a ďalšie podobné výskumy by mohli pomôcť vysvetliť, prečo práve u úzkostných jedincov možno nájsť veľmi často sa opakujúce správanie alebo nutkavé užívanie návykových látok či podliehanie návykovým činnostiam (Packard, 2004, s.121-128).

     Ako udáva Gurková et al. (2009, s. 156) ošetrovateľskej praxi sa často stanovuje diagnóza Strach súvisiaci s operačným výkonom. Pacienti však pred chirurgickým výkonom pociťujú strach a úzkosť zároveň, pretože strach a úzkosť sa navzájom podmieňujú, úzkosť prechádza do strachu a naopak. Dokážu síce identifikovať záťažovú situáciu, ale nedokážu určiť konkrétne ohrozenie, ktoré to zahŕňa. Ich prežívanie sa vzťahuje k tušenému nie k aktuálnemu ohrozeniu, a teda k úzkosti. Naopak pacienti môžu bezprostredne pred operáciou prežívať strach z anestézie, z bolesti, uzavretého priestoru, ktorý môže vyvolať prostredie operačnej sály. Podľa viacerých autorov, napr. Jones, Jakob (1984,s. 286), Clayton (2008, s. 563), Pritchard (2009, s. 416), Zeleníková et al. (2012, s. 36) „strach“ je jedna z ošetrovateľských diagnóz, ktorá sa objavuje medzi najčastejšie stanovovanými diagnózami v perioperačnom období.

     Ako najefektívnejší spôsob ošetrovania sa v súčasnosti uvádza metóda ošetrovateľského procesu. Jej cieľom je zistiť pacientove skutočné a potenciálne problémy v starostlivosti o zdravie, vypracovať plán na uspokojenie potrieb, poskytnúť a vyhodnotiť špecifické zásahy na dosiahnutie cieľov. V rámci posudzovania môžeme u pacienta identifikovať nepokoj, nervozitu a ustarostenosť. Tieto emócie sa prejavujú rečou tela (potenie, nadmerný pohyb končatinami) alebo spôsobom reči (príliš rýchla, pomalá, vyhýbavá). V somatickej stránke sa objavuje zvýšené svalové napätie, sťažené dýchanie, bolesti na hrudníku, bolesti hlavy, nespavosť, nauzea, vracanie, hnačka. Kontakt s anxióznym pacientom je veľmi náročný. Pacient nie vždy adekvátne reaguje na starostlivosť sestry, jeho úzkosť môže prerásť až do paniky alebo sestra nesprávne zhodnotila anxietu a neposkytla účinnú intervenciu (Kafka et al., 2004, s. 23).

     U detského pacienta sa v posledných rokoch na vyplnenie voľného času objavujú odborníci tzv. špecialisti na hranie, ktorých náplňou je starostlivosť o psychický stav dieťaťa a reagovať na ich individuálne potreby. „Pôsobia ako komunikačný most medzi deťmi, jeho rodičmi a zdravotníckym personálom“ (Křivohlavý, 2002, s. 140).
Strach sa vyvíja s vekom, od jednoduchých úľakových reakcií dojčaťa až po reakcie na zložitejšie situácie, ako predstavuje neznáme prostredie či nečakané zmyslové podnety. Postupne sa strach spája s prežitými skúsenosťami a viacej sa viaže na predstavivosť, tým na rozdiel od zvierat narastajú situácie ohrozenia. Koncepcia holizmu zahŕňa celistvosť osoby a všetky stránky jej životného štýlu - fyzické a emocionálne stavy, zvládanie stresu a úroveň strachu. Týmto požiadavkám sa snažia zodpovedať rôzne pozorovacie, resp. posudzovacie škály. Tie stanovujú predmet pozorovania a spôsob hodnotenia t.j. skórovania zvolených prejavov.

     Validáciou ošetrovateľskej diagnózy Strach sa zaoberala Whitley (1992, s. 152), kde konceptuálnou analýzou strachu boli explikované operačné definície strachu, identifikované východiskové predpoklady a dôsledky strachu, determinované definujúce atribúty strachu a určené empirické odkazy pre kritické znaky. Následne bola realizovaná národná štúdia obsahovej a klinickej validity určujúcich znakov (definujúcich charakteristík) strachu a úzkosti (Whitley, 1994, s. 143;  Whitley, Tausman, 1996, s. 120). V česko-slovenskom kontexte bol publikovaný výstup obsahovej validizácie Strachu Fehringovým modelom autoriek Zeleníková et al. (2012, s. 30-38). V tejto štúdii z 34 definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy Strach 00148 označil vybraný súbor českých expertov za hlavné dva znaky (vyjadrenie desu, vyjadrenie hrôzy), vybraný súbor slovenských expertov jeden znak (identifikácia objektu strachu). Výskumom bolo zistené, že nie všetky definujúce charakteristiky uvedené v taxonómii NANDA-I sú významné pre sestry v Slovenskej a Českej republike pri určovaní ošetrovateľskej diagnózy Strach. V Českej republike sa štúdiom ošetrovateľskej diagnózy Strach zaoberali Mazalová et al. (2011, s. 231) u detských pacientov.

     Posudzovanie strachu u detí je veľmi náročné a metódy jej hodnotenia by sa mali stať súčasťou starostlivosti o detského pacienta. Pomáhajú ošetrujúcim lekárom, sestrám, rodičom i samotnému dieťaťu pri presnejšej diagnostike. Metódy hodnotenia závisia od veku dieťaťa a predchádzajúcich skúseností. Sestra trávi s dieťaťom viac času ako ostatní zdravotnícki pracovníci a má i viacej možností pozorovať dieťa. Na posúdenie intenzity strachu možno použiť viaceré diagnostické metódy. K najčastejšie používaným patrí metóda výrazu tváre, kde si dieťa vyberá taký výraz tváre, ktorý najviac vyjadruje ako sa cíti. V predškolskom a v mladšom školskom veku, sa používa analýza detskej kresby. Touto metódou môžeme zachytiť aj to, čo dieťa nevie celkom presne opísať slovne. Deti v tomto období personifikujú strach alebo ho vyjadrujú používaním farieb hlavne červenej a čiernej. Dôležitým diagnostickým prístupom je klinický rozhovor, ktorý môže slúžiť na poznanie strachu ako celku. Pre rozhovor musia byť vytvorené vhodné podmienky ako pokoj, ticho, nezasahovanie rodiča a pochopenie detského pohľadu. K rizikovej skupine detí patria okrem novorodencov aj mentálne a fyzicky postihnuté deti. Je ťažšie odhadnúť strach v tejto skupine. Dôležité je, aby ku každému dieťaťu pristupovala individuálne s cieľom vytvoriť vzťah založený na dôvere a porozumení (Rybárová, 2008, s. 71-74).