Ošetrovateľstvo v chirurgii

Úvod do špeciálnej chirurgie a chirurgického ošetrovateľstva

NAJČASTEJŠIE POUŽÍVANÉ NÁSTROJE MERANIA V ŠPECIÁLNEJ CHIRURGII V OŠETROVATEĽSTVE

Sestra pre potreby objektivizácie údajov o pacientovi, rodine a komunite má k dispozícii nástroje merania. Pri opise zdravia jednotlivcom je možné využiť napr. Model zdravotného uvedomenia (Health Belief Model), ktorý posudzuje individuálne vnímanie zdravia, modifikujúce faktory a premenné. Index posúdenia vlastného zdravia (Health Self – Determination Index) obsahuje škálu položiek na vlastné posúdenie zdravia, vlastný postoj k zdraviu, vedomie svojej kompetentnosti v otázkach svojho zdravia a schopnosť reagovať na vonkajšie a vnútorné podnety. Index pohody (Wellness Index) posudzuje životný štýl, vplyv momentálneho spôsobu života na zdravie a poskytuje podnet pre rozhodnutie jednotlivca zmeniť návyky a životný štýl (Maskálová, Kelčíková, 2009, s. 9).

     V súčasnosti sestry v klinickej praxi pri posudzovaní potreby výživy môžu použiť Formulár na rýchle zhodnotenie výživy, Škálu na vyšetrenie nutričného stavu (Mini Nutritional Assessment - MNA), Celkové subjektívne posúdenie (Subjective Global Assessment - SGA) a Formulár na zisťovanie údajov o nevoľnosti a vracaní. Nutričný screening je súčasťou ošetrovateľského screeningu (Cetlová, Dvořáková, 2011, s. 97).
Inkontinenciu možno posúdiť Gaudenzovým dotazníkom, stolicu Bristolskou škálou. Potreba dýchania sa dá čiastočne hodnotiť pomocou formulára Hodnotenie rizika komplikácií v dýchacích cestách (Staňková, 2001, s. 25). Mobilita sa môže posudzovať Bartelovým testom základných denných aktivít (Activities of Daily Living - ADL), keď sa s použitím bodového skóre 0-10 vyhodnocuje sebestačnosť v desiatich aktivitách denného života: jedenie, pitie, obliekanie, kúpanie, osobná hygiena, kontinencia moču, kontinencia stolice, použitie toalety, presun z lôžka na stoličku, chôdza po rovine a chôdza po schodoch, ďalej Testom inštrumentálnych aktivít denného života (Instrumental Activities of Daily Living Scale - IADL) a Svanborgovým testom ošetrovateľskej záťaže. Pri ňom sa vyhodnocuje úroveň sebestačnosti bodovou škálou 1-5, pričom sa sleduje pohybová schopnosť, osobná hygiena, stravovanie, inkontinencia moču, použitie toalety, výskyt dekubitov a spolupráca s pacientom. Na posúdenie deficitu v sebaopatere k dispozícii je Hodnotenie funkčnej úrovne sebaopatery M. Gordonovej (päťbodovou stupnicou sa hodnotia tieto aktivity: najesť sa, okúpať sa, použiť toaletu, obliecť sa, nakúpiť si, umyť sa, upraviť sa, pohybovať sa vôbec, pohybovať sa na posteli, uvariť si a udržiavať domácnosť), Testovanie vývoja sebestačnosti podľa Bolzana a Katzov index nezávislosti v denných aktivitách, Test na meranie schopnosti používať predmety dennej potreby, Posudzovacia stupnica v ošetrovateľstve, Funkčná miera nezávislosti a ďalšie (Bóriková, Tabaková, 2008, s.114; Staňková, 2001, s. 25-30). Na posúdenie úrovne vedomia sa odporúča Glasgow Coma Scale, ktorá posudzuje orientáciu, reč (artikuláciu), hrubú a jemnú motoriku, rovnováhu, senzorické funkcie (pocit dotyku, bolesti, tepla, vibrácie, kinestetické pocity, rozlišovaciu schopnosť) (Maskálová, 2008, s. 122).Veľmi častým ošetrovateľským problémom je narušený spánok - insomnia (nespavosť). Aby sestra mohla pomôcť pacientovi pri uspokojovaní potreby spánku, musí vedieť určiť, do akej miery nie je táto potreba uspokojená. Na zhodnotenie potreby spánku môže použiť spánkový kalendár, ktorý si vedie jednotlivec a členovia rodiny z dôvodu objektivizácie údajov. Do denníka si jednotlivec zaznamenáva (tak ako to on vníma) príčiny a dôsledky nespavosti, pripravenosť na riešenie denných povinností a úloh, subjektívne pocity po spánku a pod. (Tomagová, 2008, s. 83; 2009, s. 45).

Objektívne posúdenie bolesti je základom pre efektívny manažment bolesti. Pacient lokalizáciu bolesti môže zaznamenávať do tzv. mapy bolesti (Pain Chart), kde má možnosť označiť miesto (kresbou) do obrysovej postavy, pomocou numerickej posudzovacej škály označiť miesta bolesti a uviesť intenzitu bolesti na tzv. škále bolesti. Sestra na posúdenie bolesti často využíva viacrozmerný nástroj, napr. dotazník bolesti, u pacientov s chronickou bolesťou sa odporúča viesť denník bolesti. Pri lokalizácii možno využiť verbálnu charakteristiku miesta bolesti, sestra vymenúva jednotlivé časti tela, pacient pomocou numerickej posudzovacej škály lokalizuje bolesť a určí jej intenzitu (dotazník Body Parts Problem Assessment, vizuálna analógová škála Visual Analogue Scale-VAS) (Zanovitá, 2008, s. 107). Nemcová (2009, s. 224) uvádza, pri posudzovaní bolesti je možné postupovať pomocou schémy PQRST, kde P (place) znamená lokalizáciu, Q (quality) kvalitu, typ, charakter, R (radiation) šírenie, S (severity) intenzitu a T (time) časové trvanie bolesti. Ďalej sa zisťujú zmierňujúce a vyvolávajúce faktory, pridružené symptómy a predchádzajúce skúsenosti s bolesťou.

Posudzovanie stresu vyplývajúceho zo zmien v oblasti zdravia a stratégie jeho zvládania sa môže identifikovať napr. dotazníkom Zvládanie zdravotných problémov, Dotazníkom distresu WHO, Testom hodnotenia veľkosti stresu, Škálou ťažkých životných situácií (Čáp, Holmanová, 2008, s. 161). Problematiku uvedomenia si seba samého napr. beznádej ako subjektívny stav uvádzajú Žiaková, Čáp (2009, s. 102), použili validný merací nástroj vytvorený Nowotnou (Nowotny hope scale). Narušená sebaúcta sa môže posúdiť Rosenbergovou škálou sebahodnotenia Self-esteem Scale, multidimenzionálnou Škálou stavu sebahodnotenia State Self-Esteem Scale, SELF metodika na meranie vnímanej pozitívnosti sebaobrazu (Miertová, Čáp, Žiaková, 2008, s. 150). Na posúdenie záťaže opatrovateľa sú dostupné škály uvádza Tabaková (2009, s. 119) Index záťaže opatrovateľa (Caregiver Strain Index-CSI) alebo (Burnout Tedium Index). Alkoholizmus ako stav dlhodobého narušenia fyziologických, psychosociálnych a spirituálnych funkcií rodiny, na posúdenie jednotlivca - alkoholika, na úvodnú identifikáciu možnej existencie popierania problému alkoholizmu je vhodné použiť posudzovací FAST (Fast Alkohol Screening Test) na posúdenie rodiny škálu osobnej výpovede (The Family Environment Scale) (Balážová, 2009, s. 125). Pre posudzovanie úzkosti je k dispozícii niekoľko škál napr. The Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS), The Hamilton Anxiety Rating Scale - HARS, The Beck Anxiety Inventory - BAI, Spielberger´s The State-Trait Anxiety Inventory - STAI, Teplomer úzkosti a strachu, vizuálna analógová škála (VAS), Graphic Anxiety Scale - GAS, The Amsterdam Preoperatíve Anxiety and Information Scale - APAIS. Nástroje na posúdenie strachu sú špecifickejšie, zamerané na konkrétny zdroj úzkosti, napr. Dotazník strachu z hypoglykémie (The Fear of Hypoglycaemia Scale) odsahuje subškálu Správanie a Obavy (Gurková, Čáp, 2009, s. 152- 162). Na posúdenie a objektivizáciu anticipačného a dysfunkčného smútku navrhuje Gurková (2009, s. 165) použiť Škálu anticipačného smútku (Anticipatory Grief Scale), Revidovaný zoznam prejavov smútku (The Revised Grief Experience Inventory), Hoganovu škálu smútku (The Hogan Grief Reaction Checklist) atď. Pri hodnotení duchovnej tiesne môže sestra využiť validné a reliabilné nástroje na skríningové a orientačné posúdenie duchovnej pohody, napr. Škálu spirituálnej pohody (SWBS), Pražský dotazník spirituality (PSQ) (Nemčeková, 2008, s. 169; Farský, Žiaková, 2009, s. 180). Sociálnu izoláciu možno posúdiť a objektivizovať Lubbenovou škálou sociálnej siete (Lubben Social Network Scale) alebo škálou vnímania sociálnej opory poskytovanej priateľmi a rodinou (Perceived Social Support from Friends and family Scale). Osamelosť pomocou Škály prežívania osamelosti (The Univerzity of California, Los Angeles - UCLA) Loneliness Scale - Version 3), Škála sociálnej a emocionálnej osamelosti u dospelých (Social and Emotional Loneliness Scale for Adults – Short Version) pre klinickú prax môžu slúžiť ako základ pre diagnostický rozhovor s pacientom (Čáp, Holmanová, 2008, s.161; Gurková, 2009, s. 229).

     Na hodnotenie kvality života v našich podmienkach uvádzajú Farský, Žiaková, Ondrejka (2005, s. 292) u chronicky chorých a starých pacientov nad 65 rokov škálu PCASEE (Bech, 1996), ktorá obsahuje 6 subškál po 5 položiek. Skóre subškál: 0-25, celkové skóre 0-150; vyššie skóre poukazuje na vyššiu kvalitu života. Subškály: P - somatické, C - kognitívne, A -emocionálne, S - sociálne, E1 - ekonomické, E2 - osobnostné problémy. Pohoda sa môže zisťovať WHO dotazníkom pohody WBQ* (WHO Well-Being Questionaire) (Bech, 1996), ktorý má 10 položiek kvantifikovaných na stupnici 0-3. Vyššie súhrnné skóre indikuje vyššiu pohodu. Postihnutie sa môže hodnotiť škálou postihnutia podľa WHO (Disablement Scale - DS) (Smolík, 1996). Subškály: A - starostlivosť o vlastnú osobu, B - pracovný výkon, C - rodina a domácnosť, D - fungovanie v širšom sociálnom kontexte. Postihnutie sa hodnotí na stupnici 0-5, pričom vyšší stupeň poukazuje na výraznejšie postihnutie. Zmysel života možno posudzovať LOGO-testom (Lukasová, 1997), pričom vyššie skóre poukazuje na nižší zmysel života, vyššiu existenciálnu frustráciu (in Farský, Žiaková, Ondrejka, 2005, s. 292-298). Proaktívne zvládanie reprezentuje súčasný prístup k zvládaniu, ktorý na prelome milénia nastolili Selignam, Csikszentmihályi (Satterfield, 2001 s. 26-29) vo svojom príspevku o dôležitosti pozitívneho osobnostného nastavenia na zlepšenie kvality života. Proaktívne zvládanie podľa Greenglass (2002, s. 37-62) sa odlišuje od reaktívneho zvládania v troch základných bodoch: 1) proaktívne zvládanie je orientované na budúcnosť; 2) proaktívne zvládanie je zamerané na cieľ; 3) proaktívne zvládanie je pozitívne motivované. Na meranie proaktívneho zvládania je odporúčaný štandardizovaný dotazník Proactive Coping Inventory (PCI) (Grenglass et al., 1999, dostupné na http://www.psych.york.ca/greenglass/PCI). Objektívnu kvalitu života meriame výkonovým testom chodenia, uvádzajú Brooks et al. (2004, s. 1525) Two minute walk test (2MW test) .

     U pacientov s diagnózou diabetes mellitus na hodnotenie kvality života možno použiť ako ukazovatele efektívnosti edukačných programov tieto škály: Diabetes Empowerment Scale (DES), Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life (ADDQoL) u pacientov s DM 1 a DM 2, Diabetes-Specific Quality of Life Scale (DSQOLS) u pacientov s DM 1 na posúdenie kompliancie a adherencie možno použiť napríklad Diabetes Impact Measurement Scale (DIMS), Appraisal od Diabetes Scale (ADS), Problem Areas in DM (PAID), Psychosocial Aspect of Diabetes Schedule (PAID), Diabetes Empowerment Scale (DES), Diabetes Attitude Scale (DAS), Well-Being Enquiry for Diabetics (WED) (Holmanová, Žiaková, 2005, s. 100-112). Vo výskume v chirurgii sa najčastejšie používajú generické dotazníky. Príkladom je SF-36, ktorý meria osem oblastí kvality života (možno ich zoskupiť do fyzického a mentálneho komponentu). V súčasnosti existujú odporúčania pre perioperačné meranie kvality života pri rôznych ochoreniach, napr. Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI).

Posúdenie mentálneho stavu v čase prijatia chorého do zdravotníckeho zariadenia by malo obsahovať základný kognitívny odhad. Dodatočné údaje získané od rodiny a všetkých, ktorí sa o pacienta starajú, môžu poskytnúť viac informácií týkajúcich sa pacientových bežných poznávacích funkcií. Identifikácia existujúceho kognitívneho deficitu v čase prijatia poskytuje základný údaj na porovnanie, ako sa pacient javí, a či sa jeho zmätenosť nestupňuje. Poznávací odhad staršieho pacienta v čase jeho prijatia môže pomôcť včas odhaliť akútnu zmätenosť (McFarland, McFarlane, 1997, s. 520). Dokumentácia je tu veľmi dôležitá, aby tí, ktorí sa starajú o zdravie pacienta, mali presný opis variabilných a občasných zmien, ktoré sa môžu vyskytnúť počas minút až hodín. Pri akútnej zmätenosti sa pacient rýchlo mení od čulého, bdelého, ostražitého, uvedomujúceho a schopného uspokojiť si svoje potreby po hypoaktívneho, menej motivovaného až ospanlivého. Viesť neformálny alebo formálny poznávací odhad, zahrnuje pacientovu orientáciu v čase, mieste a osobe, schopnosť dávať pozor, venovať sa niečomu, koncentrovať sa a presnosť, keď si osvojuje nové informácie (opakovanie troch spolu nesúvisiacich slov a následné požiadanie pacienta, aby ich zopakoval o 3-5 minút) pomôže potvrdiť prítomnosť akútnej zmätenosti. Konzistencia testovania (všetok personál používa tie isté alebo podobné otázky) pomáha stanoviť prebiehajúcu základnú líniu dát pre porovnanie nálezov na overenie si presnosti odhadu a monitorovanie zmiernenia zmätenosti. Overuje sa aj možnosť neorganizovaného myslenia a vzorov nesúvislej a irelevantnej konverzácie s náhlym preskočením z jednej témy na druhú. Dá sa pacient ľahko zmiasť? Má pacient problémy sústrediť sa na konverzáciu alebo úlohu? (McFarland, McFarlane, 1997, s. 521). V uvedenej oblasti sa najviac používajú krátke škály mentálneho stavu na rýchle a jednoduché zhodnotenie kognitívnych funkcií napr. Mini-Mental State Examination - MMSE (Folstein, 1975) alebo modifikáciu podľa Molloyho, Amelayeho, Robertsa (1991) (Standardized - MMSE), jej slovenskú verziu od Vajdičkovej, Kolibáša (2000) a Krátku škálu kognitívnych funkcií (SPMSQ) (Pfeiffer, 1975) (Hegyi, Krajčík, 2004, s. 274-275; Tomagová, 2008, s. 83). Na objektivizáciu akútnej zmätenosti sa odporúča použiť ako zlatý štandard podľa Inouye et al. (1990, s. 941-948), Culpa (2002, s. 8), Hegyiho, Krajčíka (2004, s.274), Topinkovej (2004, s. 278) krátku (štyri položky) alebo dlhú verziu (deväť položiek) Confusion Assessment Method - CAM, napomáha rozpoznanie delíria. Zameriava sa na akútny začiatočný nápor, nepozornosť, neorganizované myslenie, zmenu stupňa vedomia, dezorientáciu, zhoršenie pamäti, psychomotorický nepokoj, psychomotorickú retardáciu, narušenie spánkového cyklu. K ďalším škálam patrí NEECHAM (Neelon, Champagne - skratka odvodená od mien autoriek), vyvinutá pre potreby ošetrovateľstva, oproti ostatným stupniciam má výhodu v tom, že nedáva pacienta do „testujúcej situácie“ s opakovaním otázok, a preto minimalizuje zodpovednosť za odpovede (Neelon et al., 1996, s. 324). NEECHAM je v porovnaní so škálou MMSE citlivejšia a ľahšie odhalí nezadržateľne sa blížiacu zmätenosť (Champagne, Neelon, McConnell, Funk, 1987). Jej hodnoty sú významne spojené s kľúčovými klinickými indikátormi vývoja akútnej zmätenosti (Neelon, Funk, Carison, Champagne, 1989). Podľa zostavovateľov NEECHAM súvislosť pre vnútornú stabilitu je 0,96, test-koeficient je 0,98, Cronbachova alfa pre internú konzistenciu je 0,86 a súvislosť s MMSE je 0,78 (Neelon, Champagne, Carlson, Funk, 1996, s. 324-330).

Okrem uvedených nástrojov sestra v spolupráci s klinickým psychológom môže využiť i ďalšie škály v závislosti od toho, aký ošetrovateľský problém u pacienta rieši. Štandardizované, špecificky validné a reliabilné testy sú významným nástrojom pre sestru, ktorá pri ich vhodnom používaní môže objektivizovať potvrdenie diagnózy a legislatívne tak chrániť seba.

Výskumné štúdie nástrojov merania v podmienkach Slovenskej a Českej republiky

Testovanie meracích nástrojov vo vzťahu k príslušným diagnózam, využiteľných v klinickej praxi zdôrazňujú Gurková, Žiaková (2009, s. 34) ako jeden zo základných predpokladov exaktnej diagnostiky. V našich podmienkach je možné sledovať snahu rôznych autorov validovať meracie nástroje využiteľné v klinickej praxi vo vzťahu k ošetrovateľským diagnóza. Napr. Sováriová-Soósová et al. (2008, s. 55-60; 2009, s. 1-15) pre objektivizáciu ošetrovateľskej diagnózy „Zhoršená pohyblivosť“ u pacientov s reumatoidnou artritídou overujú používanie Stanfordského dotazníku hodnotiaceho zdravie indexom neschopnosti (HAQ-DI) a Škál merania dosahu chorôb kĺbov (AIMS2). Žiaková et al. (2008, s. 31-36), Gurková et al. (2011, s. 33) sa zameriavajú na použitie Nowotného škály nádeje (NHS) pri ošetrovateľskej diagnóze „Beznádej“. Tomagová, Bóriková (2008, s. 61-65) pri ošetrovateľských diagnózach „Chronická zmätenosť“ a „Narušená pamäť“ použili Mini-Mental State Examination (MMSE - Folsteinov test). Tomagová (2010, s. 133) uvádza ďalšie meracie nástroje na hodnotenie kognitívnych funkcií v geriatrii, gerontopsychiatrii, ale aj v oblasti ošetrovateľského výskumu a praxe. Tomagová (2009, s. 310- 319) posudzovala u 200 respondentov - seniorov kognitívne funkcie prostredníctvom vybraných nástrojov merania SMMSE (Standardized Mini-Mental State Examination), SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) a GDS - Short Form (Short Form Geriatric Depresion Scale) na základe odporúčania zo zahraničných a slovenských ošetrovateľských literárnych zdrojov. Sikorová (2012, s. 100-119) overovala vytvorenú „batériu“ vhodných meracích nástrojov na posúdenie telesných a mentálnych schopností v domácej starostlivosti. Išlo o Body mass index (BMI), Barthelov test základných všedných činností (ADL), Dotazník pre funkčné hodnotenie pacienta (FAQ), Hodnotenie nutričného stavu (MNA), Hodnotenie rizika dekubitov podľa Nortonovej, Hodnotenie intenzity bolesti, Hodnotenie psychického zdravia, Škála depresie geriatrických pacientov (GDS) a Test kognitivných funkcií Mini Mental State Examination (MMSE). Uvedené overované nástroje slúžili na detekciu ošetrovateľských diagnóz, narušených funkcií klientov v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Analýza výsledkov ukázala, že pre objektivizáciu diagnostických prvkov sú vhodné nástroje najmä ADL, FAQ a MNA.

OBSAH